2018年一级医院申报材料样本及附表,一级医院申报表.doc

2018年度医疗机构校验申报材料(一级医院、乡镇卫生院)XXXXX院二O一八年八月目录一、《医疗机构校验申请书》二、《医疗机构执业许可证》正副本复印件三、法人资格证书复印件四、房屋产权证明或租赁使用合同复印件五、科室布局建筑平面图六、医疗机构人员名录及相关人员资格证、执业证复印件七、医疗机构诊疗科目、医师、护士及相关设备对应关系表八、B超从业人员名录九、医疗机构《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》及设备质检合格材料复印件十、医疗机构消毒供应室合格证复印件或委托消毒协议书原件;《放射诊疗许可证》或委托协议书原件十一、校验期内接受县卫生监督中心检查、整改情况证明十二、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件的复印件十三、医疗废物处置协议书复印件十四、本校验期内医疗机构执业情况总结附件1医疗机构校验申请书申请医疗机构名称(章)法定代表人(章)(主要负责人)登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生健康委员会制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表1医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构(组织)代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4、表1所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5、表1服务对象填写要求同4。6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。9、表2只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。11、.表3管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.14、表5出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数15、.表5床位周转次数计算公式:出院人数平均开放病床数16、表5床位使用率计算公式:实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。18、.表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等费用。19、表5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日表1医疗机构简况医疗机构名称淇县朝阳仁爱医院开业日期2010年11月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他(3)分类性质(1)政府举办的非营利性(2)其他非营利性(3)营利性(4)其他(3)隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属(8)村属(9)其他(5)主管单位名称淇县卫计委服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员(1)医疗机构地址:淇县上街路西段电话7253120传真邮政编码456750法定代表人姓名王举文性别√男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务院长职称副主任医师职务职称最高学历本科最高学历占地面积平方米建筑面积6800平方米建筑面积中业务用房面积6000平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式√门诊√急诊√住院□家庭病床□巡诊□其他编制床位数95实际开放床位数95牙科诊椅数备注表2-1医疗机构诊疗科目申报表(一)请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01预防保健科□□02全科医疗科□□□□□□□□□□□