压疮的护理查房.docx

时间: 地点:护办室主讲人:郭伟参加人员:吴丽丽、邵亚娟、李燕、鱼倩、范倩、张萌、樊建伟、王磊、郭伟、冯新新、王菲怡、王华、张茵、王绒、苏芳内容:压疮的护理与评估患者于忪振,年龄 81岁, 现病史:患者于 20 14-9- 28因“发现无明显诱因右侧颈部肿块月余并逐渐增大”入院,行 B 超级咽部肿块活检,诊断为“下咽鳞状细胞癌”,行 GP 方案化疗一周期后出院。至今,共行 GP 方案化疗 4周期,自体杀伤性 T细胞回输治疗 2次。本次入院主诉自上次出院后仍有胸闷、憋喘,活动后加重,伴咳嗽,咳黄痰,曾出现痰中带血丝,近日来食欲差,仅能进少量流食,睡眠尚可,大小便无异常。有吸烟喝酒时 60余年, 40支∕天, 饮酒 50年, 4两∕天, 16 岁结婚,有 3子2 女。查体:老年男性,极度消瘦。胸腹部皮肤可见片状色素沉着,右侧颈部可触及一大小约 5×5cm 质硬肿块,边界清,活动度尚可。桶状胸, 双肺呼吸音略粗,左肺下野闻及细干罗音。心界无扩大,心律齐。一、辅助检查: (1) 20 14- 9- 28 咽部肿物活检,手术见下咽后壁及右咽侧壁及右梨状隐窝菜花状肿物,质地脆。(2) 20 14-9- 28B超示①结节性甲状腺肿并部分结节钙化②右侧颈部实性占位性病变并钙化、淋巴结肿大。考虑实质性肿瘤并淋巴结转移性肿大。(3) 2013 -11- 25复查 CT: 右侧口咽部见一截面积约 × 软组织肿块, 周围脂肪间隙消失,颈部见多发肿大淋巴结, ,提示:口咽癌并颈部、纵膈淋巴结转移表现,双肺间质纤维化,慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡表现。(4) 本次入院后查血常规、血生化未见明显异常。治疗:以营养支持、对症支持治疗为主,给予低流量吸氧。二、评估内容: 评估内容评估计分标准 1分2分3分4分精神状态清醒淡漠√朦胧或混乱昏迷大便情况能控制√偶尔失禁完全失禁, 但无腹泻完全失禁伴腹泻小便情况能控制或留置导尿管偶尔失禁经常失禁√完全失禁或留置导尿的患者尿路松弛致尿液部分外漏。三、注意事项: (1 )该评估计分表在初次评估后应于 24— 48 小时进行再次评估,以后视患者病情而定。(2)总分大于 19分可申报“不可避免皮肤压力伤”。根据评分情况可知患者属于压疮的高危患者。且患者骶尾部出现 1× 的压疮,该部位全层皮肤破坏,表皮水泡已破溃,真皮层疮面有黄色渗出液,处于浅度溃疡期。四、针对上述护理问题相应的护理措施: P避免局部组织长期受压 I 1建立床头翻身记录卡,悬挂“注意皮肤”的标识牌。 I 2协助患者每 2小时翻身一次。 I 3保护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧,故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。 P I 1平卧位需抬高床头时不可高于 30。,以减少剪切力。 I 2 协助患者翻身时应抬起患者,避免拖、拉、推等动作,以减少摩擦力,防止擦破皮肤。 I 3使用便器时应抬起臀部,不可硬塞,必要时在便器周围垫上软布等。 P I 1 保持患者皮肤清洁干燥,患者大小便后应及时擦洗皮肤,浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。 I 2局部皮肤可涂凡士林软膏保护润滑皮肤 I 3床单位保持清洁干燥、无碎屑。 I