加油站安全标准化评审标准泉州市安全生产监督管理局福建省安科安全工程师事务所有限公司二0一一年五月加油站安全标准化考核申请表申请单位:一、基本情况调查单位名称地址性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它法人代表电话邮编联系人电话传真手机电子信箱有否倒班情况□有□否如有,:□一级企业考核□二级企业考核 □,请注明其名称:,如有请注明证书名称和发证机构::?□汉语□英语□?(经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人)、用途、数量:(此处不够可另附页)名称用途数量(Kg)(包括临时现场),请填写如下内容名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、、重伤和职业病的情况:、职业健康影响的活动、产品和服务:(安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩)::三、,并能提供考核所必需的信息?□是□否2、在提交申请书时,请同时提交如下文件:营业执照复印件,法人或委托法人资格证明行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件企业简介生产/服务的主要过程的流程图或示意图地理位置图及厂区平面示意图主要生产设备和检测设备清单安全标准化管理制度清单自评报告重大风险清单重大危险源清单安全生产方针、目标适用的安全生产法律法规和其他要求清单企业自评得分:法定代表人签名:(申请单位盖章)日期:年月日四、(区)级安全生产监督管理部门审查意见:签字:(盖章):签字:(盖章):签字:(盖章)(单位盖章)年月日企业所在地市安监局意见(单位盖章)年月日省级考核机构意见(单位盖章)年月日备注:申请一级考核的安全标准化企业,由企业所在地的市、省安监局批准后向中心提交审批表。,由企业所在地的市级安监局批准后,向所在地的省级考核机构提交审批表。《加油站安全标准化考核》、、□自评/□考核报告企业名称:企业地址:电话:传真:邮编:自评/考核组长(证号):成员(证号):自评/考核日期:年月日至年月日自评/考核情况概述:
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