医疗保险定点医疗机构开通住院的分级管理评定标准.doc

附件1:项目名称评定相关内容计分标准操作办法医保管理工作(16分)1、有专门的医保领导机构,配备专业医保管理人员,医保管理人员、定岗医师和相关工作人员熟悉并掌握医疗保险相关政策,耐心做好政策解释工作,参保人员无投诉、无上访;3分第1、2项现场查看相关内容;第4项根据各医院扣8分以上定岗医师人数进行扣分,1人1分。第3、5项查看文字记录和档案;2、采取多种方式宣传医保政策;设立医疗保险投诉台(意见箱)、公布本单位医保办联系方式并在各病区醒目位置张贴;1分3、按要求及时报送各项报表,送审清单要提供明确诊断,个人自费项目要有标识;每年10月底前向经办机构提交分级申请书,自评报告等相关材料;4分4、建立定岗医师内部管理制度,及时申报定岗医师的动态增减情况,定岗医师全年扣分情况,定岗医师全员签订协议,不存在非定岗医师为参保人员诊疗并发生记账费用;6分5、单位全员参加医疗保险、工伤保险参保和生育保险;1分6、市直定点医院与大病保险驻院代表合作良好。1分医疗费用(63分)1、严格执行省卫生厅、物价局联合制定的收费标准收费,不得自行确定或抬高收费标准,严禁虚开、多开、套开、分解、重复、多项费用集中收取等乱收费、套取医保基金行为;17分第1项根据医保经办机构提供的相关材料进行评分,受到物价部门处罚的,每次扣5分;受到医保经办机构处罚的,每次扣3分,直到本项40分扣完为止;第2项现场查看相关记录;第3、4、6、8项根据医保经办机构提供的相关材料和现场抽查进行评分;第5项根据医保经办机构提供的相关材料和抽查住院费用清单进行评分;2、主要检查、治疗、药品等收费项目和标准公布上墙;2分3、及时报送参保患者医疗费用结算清单、出院小结、身份证复印件等结算材料,材料项目完整准确,如因外伤住院的需提供外伤调查表。1分4、药品费用占医疗总费用的比例控制在:三级医院小于50%;二级医院小于60%;一级医院小于70%;2分医疗保险定点医疗机构(开通住院的)分级管理评定标准项目名称评定相关内容计分标准操作办法医疗费用5、住院病人自费率控制在医疗总费用的10%以内;10分第7项根据医保经办机构提供的相关材料进行评分,增幅超过5%扣5分,超过10%扣10分;第8条出现超支扣10分,超50%加扣10分,之后每增加10%再扣2分;第9、10、11项根据统计数据与现场抽查,不超过统筹地区同级同类医院平均水平得2分,超过5%以内得1分,超过5%得0分;6、杜绝应记帐未记帐或部分记帐的现象;2分7、参保人员住院人均费用同比增幅低于5%;12分8、基本医疗、离休干部统筹基金包干指标收支平衡;10分9、次均住院费用不超过统筹地区同级同类平均水平;4分10、次均住院费用增长率不超过统筹地区同级同类平均水平;1分11、平均每日费用不超过统筹地区同级同类平均水平。2分医疗信息与管理(16分)1、配备专业人员主管医保计算机系统;1分第1、2项查看记录;第3项现场查看,医疗保险经办机构信息系统查看;第4项根据医保经办机构提供的相关材料进行评分。2、计算机操作员应经医保经办机构培训后上岗;1分3、重视医疗机构信息系统开发建设,48小时内必须实时上传入院诊断和计费项目等数据;8分4、计算机录入信息无差错,如有差错,需及时纠正不推诿2分5、积极配合经办机构做好医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录比对维护