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【学生】行踪及健康状况信息登记表【台账4】.doc

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长治市潞城区育才小学【学生】行踪及健康状况信息登记表【台账4】姓名:出生年月:学校名称:长治市潞城区育才小学班级:国籍:中国身份证号/护照号:在学校驻地居住(暂住)地址:户籍地址(派出所):电话(自己):监护人/紧急联系人电话:寒假期间是否离开学校驻地:□是□否(若选“否”转至“近14日”项)目的地:交通方式:返程日期:年月日□飞机(班次)返程是否经过湖北:□火车(车次)□是,具体地点为:□汽车(发车时间:)□否□自驾□其他同行人姓名及联系方式:实测体温:℃近14日内有无以下情况:□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛□关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状本人抵达学校驻地前14天:□居住/途径湖北省(尤其武汉市)(日期:),或赴湖北省(尤其武汉市)旅游(日期:)□近距离接触过来自湖北省(尤其武汉市)的发热伴有呼吸道症状患者(日期:)□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者(日期:)□居住/途径外地(除湖北省)(日期:),或赴外地(除湖北省)旅游(日期:)□其他特别情况(日期:)□无上述情形本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。学生签字:监护人1签字:监护人2签字:日期:

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