山东中医药大学学生休退学谈话记录表学号姓名申请类别□退学□休学□其它学院专业班级专业年级班家庭地址学生联系电话家长姓名与学生关系家长联系电话辅导员谈话记录与学生谈话内容、方式及地点(材料亦可附件形式附于此表后):沟通家长方式(以下三选一):□家长(姓名:)于年月日到校现场签名同意。□年月日与家长电话(号码:)联系确认家长签名属实。□其它。辅导员签字:谈话时间:年月日学院谈话记录谈话内容、方式及地点:学院领导签字:谈话时间:年月日教务处谈话记录谈话内容、方式及地点:教务处谈话人签字:谈话时间:年月日备注注:此表由学生辅导员等经办人填写并签名。
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