膝关节骨性关节炎(膝痹病)病程实用模板.doc

..:..首次病程记录2010年7月23日15:00病例特点:1、邹桂英,女,74岁,居民。2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛,下蹲站起困难,上下楼梯活动不利,行走活动及阴雨天症状明显加重,休息后减轻。病程中无发热,无关节红肿及下肢麻木等症。间断于院外行针刺治疗,症状无缓解。今来我院就诊,门诊以“右膝骨性关节炎”收入院。病后精神、睡眠欠佳,饮食、二便正常;体力体重无改变。4、既往史:既往有“双膝痛反复发作”病史多年,有“支气管哮喘”病史10余年,多于遇寒遇冷而发,否认“肝炎”、“结核”病史,无手术、外伤及输、献血史,药物过敏史不详。5、体格检查:℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg神志清楚,精神欠佳,形体偏胖,扶入病房,慢性病面容,查体合作。舌淡红苔薄白脉沉细。头颅五官无畸形,心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛,右膝关节无畸形红肿,肤色、肤温正常,右膝周广泛压痛,以膝眼为甚,磨髌试验(+),过伸过屈试验(+),可闻及骨摩擦音,浮髌试验(-),半月板挤压试验(-)。生理反射正常存在,病理反射未引出。6、辅助资料::右膝关节退行性变;骨密度测定示:重度骨量减少。拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院,属中医“膝痹病”畴。老年女患,久病体虚,肝肾精血亏损,肝主筋,肾主骨,筋骨失养,不荣则痛,劳则气耗伤精,故遇劳更甚。结合舌苔脉象,与“肝肾亏虚”相符。治宜补肝肾,强筋骨。2、中医鉴别诊断:风湿热痹:证见关节疼痛,局部灼热红肿,得冷稍舒,痛不可触,可病及一个或多个关节,多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状,苔黄燥,脉滑数。与本患者病证不符,可暂不考虑。3、中医诊断:膝痹病肝肾亏虚4、西医诊断依据:1、右膝骨性关节炎2、骨质疏松症:1)老年女患;2)因“右膝痛伴活动困难半月”入院;3)既往有“双膝痛反复发作”病史多年;4)查体:右膝周广泛压痛,以膝眼为甚,磨髌试验(+),过伸过屈试验(+),可闻及骨摩擦音;5)右膝关节正侧位片检查示:右膝关节退行性变;骨密度测定示:重度骨量减少。5、西医鉴别诊断:髌下脂肪垫损伤:有外伤、劳损或膝部受凉病史,膝关节疼痛,下楼梯为甚,膝过伸位疼痛加重,髌下脂肪垫压痛明显,膝过伸试验阳性,髌腱松弛压痛试验阳性。膝关节侧位片,可见脂肪垫支架的纹理增粗,少数可见脂肪垫钙化阴影。二者可相互鉴别。6、西医诊断:1、右膝骨性关节炎2、骨质疏松症诊疗计划:1)针灸科常规护理;2)完善相关辅检(血常规、尿常规、血沉、血糖、血脂、肝肾功能);3)针刺、拔罐滋补肝肾,舒筋通络,取右膝关节阿是穴、外侧膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、足三里,1日1次,每次留针30分钟;4)中药汤剂祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血,方用独活寄生汤加减,处方如下:独活20g寄生20g川芎15g当归15g艽15g威灵仙20g细辛6g木瓜15g白芍12g土元15g杜仲15g熟地15g甘草6g牛膝15g桂心12g茯苓12g上药共16味,煎水450ml,早、中、晚分服;5)抗骨质疏松治疗(鲑降钙素、骨化三醇、高钙片);6)理疗(微波