意外伤害赔偿协议书甲方: ,性别: ,汉族, 年 月出生,现住 ,身份证号码为: ,联系电话: 。乙方: ,性别: ,汉族, 年 月出生,现住 ,身份证号码为: ,联系电话: 。XX年11月6日晚上,甲、乙双方在 吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后,以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤:膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度,经充分协商,自愿达成如下协议:一、 乙方一次性支付医疗费人民币XXO元(大写:贰万元整)给甲方。乙方根据甲方要求,提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。二、 甲方今后左腿出现任何问题均与无关。三、 甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。四、 本协议一式三份,由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效,各方都必须承担协议中各自义务。甲方: 乙方: 调解单位: 调解单位(盖章)年月 日立
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