中国全球基金艾滋病项目社会组织项项目编号2019年江苏省社会组织参与艾滋病防治项目申请书申请项目名称(项目名称为申报单位名称+目标人群+项目内容概述,如“XXX社会组织艾滋病感染者和病人随访管理和关怀救助项目”)活动领域PLWH申请经费金额总额(人民币(大写)元)(￥)申请机构名称请填写申请机构全称(与培育基地联合申请的社会组织请填写以下“联合申请的社会组织信息”)申请机构类别请在选项前“⃞”打“√”⃞民政部门登记的全社会组织⃞社会组织培育基地申请机构信息请具体填写申请机构联系人及电话、通信地址和邮编申请机构负责人签名负责人姓名及签字,有公章的加盖公章联合申请的社会组织信息(如与培育基地联合申请,请填写联合申请的未登记社会组织全称、联系人电话及具体的通信地址和邮编)属地疾病预防控制中心信息省(直辖市/自治区)市(地)县(区)疾病预防控制中心填报日期:年月日填表要求:凡是申请社会组织参与艾滋病防治项目的社会组织,均需要填写本申请书,填表前请仔细阅读填表要求。申请书将作为项目申请和评审的重要依据,必须实事求是,逐条认真填写,保证信息的真实性和严肃性。如果申请书的填写有遗漏部分,将被视为无效申请。如在后期发现申请书中有不实之处,将视为无效申请,并终止对项目的支持。逻辑思路清晰,预期目标明确量化,活动方式明确、内容详细,要有明确的实施步骤和时间表。申请活动内容必须与艾滋病防治工作密切相关,要有明确的目标人群相关信息,项目活动领域包括:序号活动领域名称A-1针对失足妇女(FSW)开展活动A-2针对男性同性性行为者(MSM)开展活动A-3针对吸毒者(DU)开展活动A-4针对青年学生开展活动B针对感染者和病人(PLWH)随访管理及关怀救助开展活动预算真实合理、依据清楚,具体参见预算编制要求。项目组主要成员应是在项目活动设计、实施、完成起重要作用的人员,本人要在项目申请书上签字;所有签字须本人手写。申请书中第一次出现外来语要用中文进行说明,第一次出现缩写词,要标注全称和中文。各栏空格不够可自行添加。申请书基本信息申请项目名称(必须与封面的项目名称保持一致)项目实施时间项目计划开始时间(年/月)项目计划结束时间(年/月)项目实施地区XXX省(区、市)XXX地区XXX市(县)XXX区(乡镇)项目目标人群PLWH申请机构项目组主要成员序号姓名专职/兼职/志愿者联系电话项目分工(整体负责、具体实施、财务管理、督导评估、技术指导、日常管理、信息报送、其他),(框选、可多选、加其他)签名1请选择一种本项目中承担的工作234(表格可自行添加,)与培育基地联合申请的社会组织项目组成员序号姓名专职/兼职/志愿者联系电话项目分工(整体负责、具体实施、财务管理、督导评估、技术指导、日常管理、信息报送、其他),(框选、可多选、加其他)签名1请选择一种本项目中承担的工作234(表格可自行添加),则填写最近一年的数据,并在“疫情特点”描述中对数据时间进行说明。,在横线上填“/”。当地艾滋病估计数(人)报告数(人)疫情特点目标人群估计数(人)服务覆盖人数(人)
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