宁波市企业职工生育保险待遇申请(核准)表单位编号:计划生育手术待遇姓名身份证号码计划生育手术医疗证号计划生育手术项目名称上报医疗费核准医疗费票据张数计划生育假期天数单位意见:(章)单位经办人:联系电话:年月日生育基金支付明细计划生育医疗费报销额计划生育手术津贴计发额核准结算金额(大写)￥生育保险经办机构审核意见(章)经办人: 复核人: 年月日科室负责人:年月日经办机构负责人:年月日备注注:1、随带计划生育职工身份证原件及复印件、结婚证原件及复件。2、提供《计划生育手术医疗证》上联,住院病人另需提供出院记录原件。3、零星报销需提供发票和手术检查、治疗、用药等病历及费用明细记录。4、此表填报一份,生育保险经办机构留存
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