律师事务所派驻分所律师登记表姓名性别出生年月照片(二寸免冠正面彩色)政治面貌民族学历学位家庭住址邮编电话居民身份证号码律师资格证号户籍所在地资格证类别资格证书编号初次领取律师执业证书时间原执业机构律师执业证书类别律师执业证书编号拟派驻执业机构名称执业经历何时因何事由受过何种行政处罚是否具有《律师执业管理办法》第二十一条所列情形本人已知悉律师事务所设立许可依据的法律、法规和有关规范性文件的内容,谨此承诺本人所提交的申请材料全部真实、合法,如有虚假,本人承担因此产生的一切法律后果。填表人签名:年月日原执业机构所在地市级司法行政机关审查意见:(盖章)年月日备注:注:1、此表由派驻律师本人填写,没有填“无”,不得空白;2、请将派驻律师个人简历、身份证明和律师执业证书复印件及本所出具的派驻函等材料依序附后。
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