医师定期考核机构信息登记表.doc

医师定期考核机构信息登记表.doc附件]医师定期考核机构信息登记表机构名称安顺堂中西医诊所机构性质口医疗机构医疗机构执业许可证号码PDY11062237021217D2132口预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码L1395404-1口医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址崂山区中韩街道王家村社区法人代表赵学鹏联系电话********** 邮政编码 266101机构般情况提交材料目录(附后)医师定期考核机构信息登记表;医疗机构执业许可证,中华人民共和证书副本复印件;拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历;;。单位意见法人代表(签字): 单位(盖章)年月曰机构主管部门意见年月曰(盖章)卫生行政部门意见年月曰(盖章)注:,一份审批后由本单位存档,一份由卫生行政部门存档。、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。医师定期考核管理工作组织机构组建情况表表(一)市级卫生行政部门名称市级考核机构名称考核类别所负责考核的医师所在机构名单表(二)设区市名称县(市、区)期考核机构^称考核类别所负责考核的医师所在机构名单医师定期考核表(一般程序)考核年度:姓名性别出生年月年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医师行为记录良好行为Z己录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况工作成完成工作数量合格口不合格口完成工作质量考核意见绩评定合格口不合格口完成政府指令性工作情况合格口不合格口执业机构评定意见:合格口不合格口执业机构盖章 年月日考核机构复核意见:同意口不同意□职业道德评定执业机构评定意见:合格口不合格□执业机构盖章 年月曰考核机构复核意见:同意口不同意□业务水平口有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试口对其本人书写的医学文书的检查口患者评价和同行评议测评口省级卫生行政部门规定的其他形式结论 合格口不合格口考核机构盖章 年月曰考核结果考核结论合格口不合格口考核机构盖章 年月曰备注注:“V”。、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。医师定期考核表(简易程序)考核年度:姓名性别出生年月年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医师行为记录良好行为Z己录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由