医师定期考核机构信息登记表
附件1
医师定期考核机构信息登记表
机构名称
?医疗机构
医疗机构执业许可证号码
机
?预防、保健机构 构
中华人民共和国组织机构代码证号码 性
质
?医疗卫生行业、学术组织医师定期考核机构信息登记表
附件1
医师定期考核机构信息登记表
机构名称
?医疗机构
医疗机构执业许可证号码
机
?预防、保健机构 构
中华人民共和国组织机构代码证号码 性
质
?医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码 机构地址 法人代表 联系电话 邮政编码
机
构
一
般
情
况
,
，中华人民共和国组织机构代码证提 交
或社会团体法人登记证书副本复印件, 材 料
、成员名单及个目 录 人简历,
, ,附后,
。 单 位
法人代表,签字,: 单位,盖章, 意 见
年 月 日
机 构 卫 生 主 管 行 政 部 门 部 门
年 月 日,盖章, 年 月 日,盖章, 意 见 意 见
注:，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。
、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。
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