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医疗机构校验登记表鄱阳卫生网.doc医疗机构校验登记表(章)申请单位:法定代表人(或主要负责人)(章)登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期:批准文号: 字()第号兵团十二师卫生局制填表说明1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、 医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。3、4、5、6、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。表1服务对象填写要求同4。表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、 表2填写执业许可证登记事项。8、 表3在每项空格中填写相应项目的人数。9、 表3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。10、 表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。表5出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数Liir-11、12、出院人数13、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数1^>=门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。14、 表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。15、 表5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日表1医疗机构简况医疗机构名称:登记号(医疗机构代码)□□□口口口口口口口口口口□□□□口所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属(8)村属(9)其他主管单位名称:服务对象⑴社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员医疗机构地址:电话:传真:邮政编码:出生年月年月专业职务职称法定代表人姓名性别口男口女最高学历:姓名性别口男口女出生年月年月专业职务职称主要负责人商学历:占地面积资金总计万元建筑面积定资金建筑面积中ma 业务用房面积万元 流动资金万元服务方式 口门诊口急诊□住院□家庭病床口巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注表2执业许可证登记事项项目登记内容名称地址所有制形式服务对象服务方式注册资金合计固定资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)备注表3人员情况医主任医师S〕主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士检验人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员程术员工技人高级工程师工程师助理工程师技术员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教空员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员职工总数 人 其中卫生技术人员数 人 行政后勤人员数管理人员工人营养师营养土康复治疗人员助产土乡术医生村卫生员其他人员表4仪器设备情况名 称数量名 称数量(1)伽玛刀(10)R-照相机大(2)核磁共报成像仪MRI(11)体外循环机型⑶全身CT(12)腹腔镜(手术用)仪⑷头部CT(13)碎石机器⑸(14)彩色多普勒成像仪设(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)备(7)500mAX光机(16)血液透析机(8)800mAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机诊察床药品柜普诊察桌紫外线灯诊察凳高压灭菌设备通血压计体温计设压舌板注射器(一次性)备纱布罐方盘听诊器出诊箱污物桶处置台注:普通设备栏如不够,请自行另附页。表5上一年度业务工作概况表6提交文件、证件和上级主管部门意见申请校验提交的文件、证件上级主管部门签署意见签字: 年月日