健康调查问卷( DUS ) A01 监测地点省(自治区、直辖市) 市县(市、区) 单位(监测对象具体征集单位) A02 哨点类型 DUS A03 哨点所在地行政区划国标码□□□□□□ A04 问卷编号□□□( 001 — 999 ) A05 调查日期□□□□年□□月□□日 A06 样本来源①强制戒毒所②社区你好,我叫……, 来自……。我们正在进行一项调查, 目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心, 本次调查不记名,我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你 10 分钟时间,调查结束时我可以为你提供一些帮助(例如你可以咨询一些健康方面的问题,我会尽量解答)。希望你支持我们的工作。谢谢! 询问调查对象:请问你最近是否参加过此项调查?若回答“是”则结束此次访问。 B01 性别①男②女 B0 2 出生年年 B0 3 婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶 B0 4 户籍所在地①本省②外省(请注明省) ③外籍(请注明国) (跳至 B06 ) B0 5 民族族 B0 6 文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上 C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗? ①能②不能③不知道 C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗? ①会②不会③不知道 C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗? ①会②不会③不知道 C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗? ①会②不会③不知道 C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗? ①可能②不可能③不知道 C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗? ①可能②不可能③不知道 C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗? ①可以②不可以③不知道 C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗? ①可以②不可以③不知道 D01 你目前主要使用哪种毒品? (可选一或两项) ①海洛因②可卡因③鸦片④大麻⑤吗啡⑥冰毒⑦杜冷丁⑧K粉( 氯氨酮) ⑨摇头丸⑩麻古?其它(请注明) D0 2 你注射过毒品吗?①是②否(跳至 E01 )③拒答 D 03 最近一个月,你注射过毒品吗?①是②否③拒答 D04 你平均每天注射吸毒多少次? ①次②拒答 D 05 你与别人共用过针具吗? ①是②否(跳至 E01 )③拒答 D06 最近一个月,你注射毒品时与别人共用过针具吗? ①是②否③拒答 D07 你最近六个月注射毒品时,与别人共用针具的频率如何? ①从未共用②有时共用③每次都共用④拒答以下问题,对于在戒毒所内调查的吸毒者,有关行为发生时间段均指其入所前相应时间段内有关行为的状请转背面请转背面, , 继续答问继续答问! ! E01 最近一个月,你是否有过性行为? ①是②否(跳至 E03 )③拒答 E02 你最近一次发生性行为时使用安全套了吗? ①是②否③拒答( E03 至 E05 题只询问婚姻状况为在婚或同居者) E03 最近一年,你与她/ 他(配偶或同居者)发生过性行为吗? ①是②否(跳至 F01 )③拒答 E04 最近一年,你与她/ 他(配偶或同居者)发生性行为时使用安全套的频率如何? ①从未使用②有时使用③每次都用④拒答 E05 你最近一次与她/ 他(配偶或同居者)发生性行为时使用安全套了吗? ①是②否③拒答 F01 最近一年,你与商业性伴发生过性行为吗? ①
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