工伤认定表(工伤认定申请表一,请下载后正反打印).doc

表一余杭区职工工伤认定表余人社工认第[]号申请时间:年月日经办人:联系电话:申请人(单位)住所法定代表人企业编号职工社保编号受伤害职工姓名性别身份证号码受伤害职工住址联系电话工种参保时间年月日发生事故日期年月日时分事故地点受伤部位及程度诊断时间及简单医疗经过事故经过、原因用人单位意见(盖章):年月日受伤职工或亲属意见签名:年月日认定意见区人力资源和社会保障局根据《工伤保险条例》第条第项之规定,认定所受之伤为工伤。当事人如对本认定不服的,可自收到认定书之日起六十日内向杭州市人力资源和社会保障局或杭州市余杭区人民政府申请行政复议,或者可自收到认定书之日起三个月内向杭州市余杭区人民法院提出行政诉讼。杭州市余杭区人力资源和社会保障局年月日注:填表及申报说明详见背面。填表说明用人单位应在职工受到事故伤害之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请,并提供以下材料:1、《余杭区职工工伤认定表》一式三份;2、《调查报告》一式二份;3、受伤职工身份证复印件一份(加盖用人单位公章);4、受伤职工事故当月考勤记录一份(加盖用人单位公章);5、初诊门诊病历原件及复印件各一份(复印件加盖用人单位公章);6、医疗诊断证明或职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)原件及复印件各一份(复印件加盖用人单位公章);7、职工死亡的,提交死亡证明原件及复印件各一份(复印件加盖用人单位公章)。属于下列情况应提供相关的证明材料:1、因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关调查报告或人民法院的判决书或其他有效证明。2、由于交通事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。3、因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,须提交人民法院宣告死亡的结论。4、属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。5、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。