房室结折返性心动过速..docx

房室结折返性心动过速( AVNRT ) 房室结折返性心动过速( AVNRT ) 是临床最常见的室上性心动过速, 约占 50%~58% 。 AVNR T 的解剖学基础是房室结内存在着解剖或功能性的纵行分离的 2 条不同性能的传导径路, 即慢径路和快径路。房室结内双径路见于约 20% 的正常人。按照折返的途径与走行方向的不同, AVNRT 可以分为慢快型房室结折返性心动过速( SF-AVNRT ) 和快慢型房室结折返性心动过速( FS-AVNRT )。 1. 慢快型房室结折返性心动过速: 此型约占房室结折返性心动过速的 90% , 折返激动经慢径路下传,经快径路逆传。折返形成和维持条件:①具前向性房室结双径路的电生理特点, 即快径路传导速度快, 有效不应期长, 慢径路传导速度慢, 有效不应期短。②适时的房性期前收缩刺激落入快径路的前传有效不应期内, 激动只能经慢径路下传。③快径路必须有逆行传导能力, 逆传有效不应期不能过长, 否则经慢径路下传的激动逆传至快径路时后者尚未恢复逆传功能。④慢径路的前向传导速度必须较慢, 使得激动达到快径路的逆传通路时, 后者已脱离不应期。只有满足以上条件, 1 次房性期前收缩的电指令才能在折返环路上不断循环,导致心动过速。心电图特点: (1) 心率为 150 ~ 200 次/ 分,由于折返回心房的冲动逆向激动心房,故 P 波为逆行 P‘波。(2) 冲动通过正常房室传导系下传至心室,故 QRS 波群正常,如有差异性传导或束支阻滞则 QRS 波群畸形。图例分析 1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、 aVL 、 aVF 、 V1 导联均可见逆行 P 波,落在 QRS 波终末部, R-P 间期<70ms ,心室率 143 次/min ,符合阵发性房室结折返性心动过速。图例分析 2 心率 176 次/min , R-R 间期绝对相等, QRS 波呈室上性,符合阵发性室上速特点。 V1 导联 QRS 波呈 rSr' 型,Ⅰ、 aVF 导联均可见明显 s波(伪 s波),而非发作期无上述改变,符合 AVNRT 。 2. 快慢型房室结折返性心动过速:此型约占房室结折返性心动过速的 10% ,折返激动经快径路下传,经慢径路逆传。患者慢径路有效不应期多长于快径路,或两者相近。图例分析 3 图例分析 4 日本学者 Tawar a于 190 6 年发现了致密房室结, 并发现致密房室结和心房肌并不是钝性连结, 有一些规律排列的纤维束从房室结发出后向右后和左后延伸,分别形成致密房室结的右侧后延伸和左侧后延伸,较长的右侧后延伸位于三尖瓣环和冠状窦口之间,较短的左侧后延伸位于冠状窦近端上方二尖瓣环附近,当时这两条后延伸未引起学者们的注意,近年来这两条后延伸又被 Inoue ( 1998 年, Circulation )等重新研究,发现其电生理特点和致密房室结类似,对腺苷敏感。 McGuire ( 1996 年, Circulation )等用微电极记录技术在狗的动物试验中发现三尖瓣环和二尖瓣环 10mm 范围内均为类房室结样组织细胞的分布区域,这些细胞在组织学上是心房肌细胞, 但电生理特点也和房室结类似, 对腺苷敏感。 Yanni ( 2009 年, Heart Rhythm ) 等对鼠、兔和豚鼠的研究结果表明, 三尖瓣环前庭和二尖瓣环前庭的心肌细胞其组织学和免疫组化特点和房室传导系统相似, 三尖瓣环前庭的心肌细胞在房间隔上部附近穿越房室传导系统后和二尖瓣环前庭的心肌细胞汇合,并在主动脉根部背侧形成逆行主动脉结, 逆行主动脉结的组织学和免疫组化特点也和房室传导系统相似, 推断这些组织均有可能参与房室结折返性心动过速( Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia , AVNRT )。学者们对 AVNRT 的研究历史可以追溯到 1913 年, 当时 Mines 认为心房和心室之间的环形激动可能与一些心动过速有关; 1943 年 Barker 等认为围绕窦房室结或房室结的环形激动可能是心房阵发性心动过速的机制; 1956 年, Moe 等提出致密房室结在解剖上可能纵向分离成两条径路的理论(一种假说) ,激动在这两条径路间折返形成了室上性心动过速; 1971 年, Goldreyer 等通过电生理检查推断一部分室上性心动过速的折返环在致密房室结,此后,人们逐渐认识到房室结折返是一部分室上性心动过速的机制,致密房室结参与了 AVNRT 折返环的构成, AVNRT 这一名称被确立下来。致密房室结的确切解剖学位置目前尚不十分明确, AVNRT 折返环的确切位置也不十分明确,因此不能确定致密房室结是否一定参与 AVNRT 折返环的构成;此外,部分患者消融慢径也不能根治 AVNRT ,其有效消融靶点可位于右前间隔、右中间隔、左