肺栓塞指南20151..docx

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015) 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞( pulmonary embolism ,PE)是我国常见的心血管系统疾病[1] ,在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2] 。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism ,PTE) 是最常见的 PE类型,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征,占 PE的绝大多数,通常所称的 PE即指 PTE 。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis ,DVT) 是引起 PTE 的主要血栓来源, DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支, PTE 常为 DVT 的合并症。由于 PTE 与DVT 在发病机制上存在相互关联,是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现,因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ,VTE) 。本指南相关推荐主要针对血栓性 PE,非血栓性 PE发病率低,临床证据很有限,暂不做相关推荐。近年来,对 PE的认识不断提高,但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时,以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。 2010 年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3] ,对规范我国急性 PE的诊断流程和治疗策略,提高我起到了极大了推动作用。在此后的 5年中,肺血管疾病领域发展迅速,尤其在 PE患者诊断、评估和治疗等方面,大量临床试验结果的发表,提供了新的循证医学证据,过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此,中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在 2010 年专家共识的基础上,对新近出现的临床证据系统研判,并参考国际最新急性 PE诊断和治疗指南[4] ,经认真研究讨论,达成共识,制订了本指南。与我国 2010 年专家共识相比,本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新,并对妊娠期和肿瘤患者 PE的治疗给出正式推荐,旨在为 PE的诊治提供依据和原则,帮助临床医师作出医疗决策,但在临床实践中面对每一个具体患者时,应该根据个体化原则制定诊疗措施。为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义,多因素权衡利弊,本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式: I类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗,推荐使用。Ⅱ类:指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱa类:有关证据/观点倾向于有用/有效,应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb类:有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效,可以考虑应用。Ⅲ类:指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效,并对一些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用。对证据来源的水平表达如下: 证据水平 A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平 B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平 C:仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。一、流行病学急性 PE是VTE 最严重的临床表现,多数情况下 PE继发于 DVT ,现有的流行病学多将 VTE 作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究,其年发病率 100-200/10 万人[5,6] 。 PE可以没有症状,有时偶然发现才得以确诊,甚至某些 PE患者的首发表现就是猝死,因而很难获得准确的 PE流行病学资料。根据流行病学模型估计[6] ,2004 年总人口为 亿的欧盟 6国,与 PE有关的死亡超过 317,000 例。其中,突发致命性 PE占34%,其中死前未能确诊的占 59%,仅有 7%的早期死亡病例在死亡前得以确诊。 PE的发生风险与年龄增加相关, 40岁以上人群,每增龄 10岁PE增加约 1倍。我国肺栓塞防治项目对 1997 年~2008 年全注册研究,在 16,792,182 例住院患者中共有 18,206 例确诊为 PE,发生率为 %[7] 。二、易患因素 VTE 的易患因素包括患者自身因素(多为永久性因素)与环境因素(多为暂时性因素)。 6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素(如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等)可诱发 VTE ,但在缺少任何已知危险因素的情况下, PE也可以发生。重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是 VTE 的强诱发因素,肿瘤、妊