石阡县花桥中心卫生院住院病历表(第一页) 床位: 8 住院号: 住院病历姓名: 刘舜入院时间: 201 3年05月19日16时00分性别:男入院时间: 201 3年05月19日16时30分年龄: 5岁婚姻:未婚民族:土家族病史叙述者:患儿家属可靠程度:较可靠籍贯:贵州石阡住址:石阡县花桥镇冷水坝村大河坝组主诉:反复发热 2天现病史:患儿于 2 天前无明显诱因咽喉部疼痛不适,伴恶心呕吐,曽在私人诊所予以治疗,具体治疗经过不详,症状无明显好转,呈进行性加重,今就诊我院,门诊以“化脓性扁桃体炎”收入院。病来患儿无尿频、尿急、尿痛,无畏寒、发热。二便如常。既往史:否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等病史, 否认手术外伤史, 否认输血史,无药物及食物过敏史。个人史:出生原籍,未到过任何传染病及流行病疫区,无不良嗜好,预防接种史常规已作。家族史:,否认遗传病及传染病史。体格检查 T: ℃P:82次/分R:21次/分BP: 一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,急性病容,自动体位,查体合作。皮肤粘膜:全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,无皮下出血点,毛发分布正常。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官:头颅外观无畸形。眼睑无水肿及下垂,眼球无震颤及偏斜,巩膜无黄染, 双侧瞳孔等圆等大,直径约 3mm ,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突区无压痛;鼻翼无扇动,无异常分泌物;口唇无发绀,咽充血,扁桃体二度肿大。姓名:刘舜石阡县花桥中心卫生院病历记录第2 页床位: 8 科别:儿科住院号: 颈部:对称,无抵抗,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。胸部: 胸廓:胸廓双侧对称,无畸形,胸骨无压痛,肋间隙无增宽或狭窄。肺脏:两肺叩诊音清、呼吸音粗,可闻及少量哮鸣音。心脏:心界无扩大,心率 82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征:未发现异常。腹部:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。肠鸣正常。外生殖器、肛门、会阴:未检脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动不受限。四肢无畸形,活动自如。神经系统:生理反射存在,未引出病理反射。辅助检查暂缺初步诊断:化脓性扁桃体炎住院医师:谷雪梅姓名:刘舜石阡县花桥中心卫生院病历记录第3 页床位: 8 科别:儿科住院号: 首次病程记录 201 3 -05-1916:30 刘舜,男, 5岁,因“反复发热 2天”于201 3年05月19日16:00步行入院。㈠病历特点:1 、现病史:患儿,男, 5 岁,因“反复发热 2天”入院,患儿于 2 天前无明显诱因咽喉部疼痛不适,伴恶心呕吐,曾在私人诊所予以治疗,具体治疗经过不详,症状无明显好转, 呈进行性加重,今就诊我院,门诊以“化脓性扁桃体炎”收入院。病来患儿无尿频、尿急、尿痛,无畏寒、发热。二便如常。 2 、查体: ℃P82次/分R21次/分一般情况可,神智清晰,查体合作,颈无抵抗,眼睑无浮肿,见扁桃体充血红肿。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心界叩诊无扩大,心率 82次/ 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹阴性,余无特殊。㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:扁桃体炎 2、鉴别诊断:诊断清楚,无需鉴别㈢诊疗计划:1、按口腔科护理常规三级 2、积极予以抗炎、补液对症治疗
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