慢性病管理制度..doc

郑州大桥医院社区卫生服务中心慢性病管理制度一、每个社区卫生服务中心均应成立慢病管理科,由全科主任兼任主任,全面负责所在中心的慢病管理工作,设慢病管理专干一名,具体负责本中心的慢病管理工作,根据《国家基本公共卫生服务规范(2011 版)》规定,按照疾控中心慢病科和我院有关慢病管理要求,做好本中心慢病管理工作。二、管理率: 1、高血压: 35% (国家卫计委 38%) ; 应管理病人数=服务人口×79% ×% ×35% 。 2、糖尿病: 35% (国家卫计委 25%) ; 应管理病人数=服务人口×79% ×% ×35% 。 3、严重精神障碍:按上级要求予以管理。 4、管理率以上级卫生主管部门颁布的标准为准。三、筛查和建档(一)在为本辖区居民提供诊疗、健康体检、健康教育、义诊咨询、上门建档、随访等服务时,应做好高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的筛查、登记、报告工作。(二)对患有高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的本辖区居民,在《义诊登记表》中做好登记工作,并认真进行体格检查。(三) 登陆《郑州市基层医疗机构综合业务平台》(新益华系统)进行查询, 为尚未管理的慢病患者建立居民健康档案及慢病档案,纳入慢病管理;已建立慢病档案的,对其个人及家庭档案予以更新,并作为一次随访。(五)围保科、儿保科、中医科发现的辖区内慢病居民,应让居民到全科团队办理慢病管理手续。四、慢病随访(一)高血压和糖尿病随访 1、对病情控制满意的高血压和糖尿病患者,至少每 3个月随访 1次,每年至少应做到 1-4 次面对面随访。 2、对第一次出现病情控制不满意, (即收缩压≥140 mmHg 和(或)舒张压≥90mmHg ;空腹血糖空腹血糖值≥ )或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物, 2周内随访。 3、对连续两次出现病情控制不满意或药物不良反应难以控制,以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其住院或转诊到上级医院, 2周内主动随访转诊情况。(二)严重精神障碍管理 1、对严重精神障碍患者必须填写《严重精神障碍患者个人信息补充表》。 2、必须与监护人签订《知情同意书》。 3、对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4次,每次随访应对患者进行危险性评估; 检查患者的精神状况,包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等;询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中:危险性评估分为 6级: 0级:无符合以下 1~5级中的任何行为。 1级:口头威胁,喊叫,但没有打砸行为。 2级:打砸行为,局限在家里,针对财物,能被劝说制止。 3级:明显打砸行为,不分场合,针对财物,不能接受劝说而停止。 4级:持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人,不能接受劝说而停止,包括自伤、自杀。5级: 任何场合持管制性危险武器针对人的任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为。 4、分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复,工作、社会功能是否恢复, 以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。①病情不稳定患者。若危险性为 3~5 级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应