小学生视力保健调查问卷.doc

小学生视力保健调查问卷视力保健知识(判断题,对的打√)()、画画、写字或看电视,对眼睛不会有什么影响。(),要让眼科医生检查确定有没有近视。(),可以借同学的眼镜来看。(),通常只是因为眼睛太累,休息就好。(),最好每隔两个小时再休息一下。()。()。(),也不会近视。()。视力保健态度:我个人对视力保健的感觉。(在选项后面的括号里打√)因为现在有隐性眼镜,我觉得近视也没关系。同意()不同意()我觉得戴眼镜看起来很聪明。同意()不同意()我觉得我迟早都会近视,所以不必关心视力保健。同意()不同意()我觉得学习保护眼睛不是很困难的事。同意()不同意()我觉得看不清楚时,只要休息一下就好,不用看医生。同意()不同意()觉得配眼镜直接去眼镜行就好了。同意()不同意()我觉得要求家人带我去检查眼睛很困难。同意()不同意()视力保健行为:我上周认真完成的视力保健行为。(在选项后面的括号里打√)我看电视及打电脑时间加起来每天不超过一小时。有()无()我看书或做作业时,保持35公分以上的距离。有()无()我阅读、看电视、打电动或电脑30分钟,一定让眼睛望远休息十分钟。有()无()我不趴着或躺着看书、画画、写字或看电视。有()无()我不在走路及坐车时阅读。有()无()我在室内光线充足下阅读、写作业、看电视及打电脑。有()无()我有吃对眼睛有帮助的食物。有()无()我有经常远眺或做眼球运动。有()无()我下课时间或放假时有户外活动或运动。有()无()每次视力检查结果我都会告诉家长。有()无()(视力正常者不用填写本题)只要视力检查结果有异常,我都有要求家长带我到眼科医院进行复查或矫治。有()无()基本资料性别:男女(在选项上打√)出生:年月日年级及班级:年级班家中排行:独生子女非独生子女(家长排行——)(在选项上打√)谢谢您!麻烦您检查是否有漏填的部分。