编号:___________________医疗纠纷调解协议书甲方:____________________乙方:____________________签订日期:____年____月____日甲方: 医院乙方(患方): 患者基本情况: 姓名: 性别: 年龄: 住址: 住院号: 调解人: 律师事务所律师: 患者于年月日在甲方住院,诊断为:⑴⑵。住院天,患者治疗结果: 死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为是甲方造成的。甲方认为。经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议: 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。三、赔偿款给付时间: 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。六、违约责任: 本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金元。七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。甲方: 乙方: 调解人: 律师事务所律师: 年月日整理范文,仅供参考,欢迎您下载我们的文档资料可以编辑修改使用,觉得好可以点个赞哦致力于打造全网一站式需求,如果没有找到合适的文档资料,可以留言告知我们哦
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