压疮诊疗与护理规范 2013.9.18..doc

文件编号: WFSRMYY-HLB-ZD-2013-9-18 -1- 压疮诊疗与护理规范一、压疮的定义 2007 NPUAP 压疮的新定义: 指皮肤或皮下组织由于压力,或复合有剪切力或/ 和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。二、压疮的好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部。侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、压疮预防(一) 压疮评估 1、评估流程及评估频次患者新入院或转入时进行评估, 诺顿评分 13— 14 分有压疮危险, 每周评估一次; 评分 9-12 分提示有高度危险, 每周评估两次; 文件编号: WFSRMYY-HLB-ZD-2013-9-18 -2- 评分≤8 分提示有极度危险, 每天评估一次。患者病情发生变化(如手术、分娩、病情恶化等)时,随时评估,并根据评估采取适当的预防措施。评估后及时登入高危压疮上报系统登记。 2、一旦发生压疮(包括院外) ,按照压疮护理操作要点进行处理, 责任护士填写《潍坊市人民医院皮肤压伤登记上报表》(一式两份), 并于 24h 内上报护理部或压疮小组, 护理部或压疮小组接到报告后及时到到病区督导。出院后上报表一份护理部分析、保存,一份科室自行保存。( 二)压疮预防措施 1、根据病情使用《潍坊市人民医院高危压疮患者危险因素量化评估表(诺顿评分) 》评估患者。 2、鼓励病人尽量进行床上主动活动, 协助病人翻身时不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力与摩擦力。 3、对活动能力受限或长期卧床的病人, 可使用气垫床或采取局部减压措施,将枕头、楔形枕、靠垫等放置在骨突处以分散压力。 4、为减少剪切力与摩擦力, 病情允许的情况下, 床头抬高不要过高(不超过 30度) ,避免让病人长时间倾斜坐位。 5、保持皮肤清洁无汗液, 定时清洁皮肤; 衣服和床单位清洁干燥、无皱褶、无异物。 6、大小便失禁者及时清洁局部皮肤,肛周可涂皮肤保护剂, 受压皮肤在解除压力 30 分钟后, 压红不消退者, 应缩短翻身时间。文件编号: WFSRMYY-HLB-ZD-2013-9-18 -3- 7、注意营养的摄取, 尤其是蛋白质, 可促进正氮平衡与组织生长。增加热量的摄入,补充多种维生素。对于饮食障碍的患者应考虑根据不同病情选择采取鼻饲管、肠内营养管、静脉营养管进行营养合理补给,纠正贫血、低蛋白血症,尽快恢复内环境的平衡。 8、高危人群的骨突处皮肤, 可使用半透明膜敷料或水胶体敷料保护。皮肤脆薄者慎用。 9、病情需要限制体位的患者, 采取切实可行的压疮预防措施。 10、每班严密观察严格交接患者皮肤情况。(三)预防压疮指导要点 1、告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施。 2、指导患者加强营养, 增强皮肤抵抗力, 保持皮肤清洁干燥。 3、指导患者功能锻炼。(四)预防压疮注意事项 1、不提倡患者使用热水袋, 感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋,防止烫伤或冻伤。 2、受压部位在解除压力 30 分钟后,压红不消退者,缩短变换体位时间,禁止按摩压红部位皮