人工绝经后雌激素补充治疗原则-张绍芬.doc

人工绝经后雌激素补充治疗原则张绍芬复旦大学附属妇产科医院内容提要无论是恶性肿瘤患者因根治性手术切除了卵巢或通过放、化疗导致卵巢组织破坏而功能衰竭;或者是&性疾病患者因疾病严重,病灶弥漫,卵巢被广泛破坏而不得已切除,所导致的人工绝经均严至影响妇女的生活质量。人工绝经后雌激素补充治疗可以改善血管舒缩症状与泌尿生殖道萎缩症状,预防骨质疏松和心血管疾病,从而提高生活质量。根据疾病的性质,合理掌握HRT适应证、禁忌证和慎用情况,权衡利弊、低剂量、个体化应用,采用多学科协作管理,注意随访及监护并与其他健康措施联合使用,人工绝经妇女可以从HRT中获得最大益处并使风险降到最低。单用雌激素是人工绝经患者HRT的核心环节;视个体特点,有时雌、孕激素连续联合应用也是-•种必要的选择。概论围绝经期妇女健康是重要的公共健康问题。据统计,在占我国总人口约11%的40〜59岁的女性中,50%以上存在绝经相关症状或疾病,包括潮热盗汗、失眠、烦躁、阴道干燥、性交疼痛及骨质疏松、心血管疾病、老年痴呆等。已经认识到围绝经期与绝经后期激素补充治疗是此期综合治疗策略的重要组成部分,可明显改善此期患者的生活质量。除自然绝经的女性外,我国还有不少因妇科疾病尤其是妇科恶性肿瘤通过手术或放、化疗导致人工绝经的患者,其中不乏较年轻的女性,她们的绝经症状往往更加严重,她们的生活质量同样值得关注。如何对人工绝经的患者正确地个体化地行施雌激素补充治疗,改善其生活质量,且不增加疾病的复发,不降低肿瘤患者的总生存期,同样也是值得我们重视和深入研究的重要健康问题。一、有关绝经名词的定义与人工绝经世界卫生组织人类生殖特别规划委员会于1994年6月140-17日在口内瓦召开有关90年代绝经研究进展的会议,推荐有关绝经名祠的定义:H然绝经(naturalmenopause):指卵巢内卵泡用尽,或剩余的卵泡对促性腺激素丧失反应,不再发育分泌雌激素而刺激内膜生长,月经永久停止来潮。绝经年龄取决于卵巢内的卵泡数。从胎儿晚期开始卵泡逐渐减少,经妇女生殖期到卵泡用尽或对促性腺激素丧失反应即绝经。追朔最终月经(finalmenstrualperiod,FMP)确实发生在一年或更长的时间以前,方可认为是绝经。围绝经期(perinienopause):指40岁左右任何时期开始出现接近绝经的内分泌学、生物学与临床特征时起至绝经后12个月内。建议停用“更年期”避免混淆。绝经过渡期(menopausetransition):指月经开始改变至最终月经前的阶段。绝经前期(premenopause):过去用于绝经前一•或二年,现推荐为绝经前整个生育期。绝经后期(postmenopause):指最终月经后的时期。过早绝经(prematuremenopause):现一般均用40岁作为界限,40罗前绝经为过早绝经。判定过早绝经或闭经可测定FSH及雌二醇水平,FSHN40miu/ml及雌二醇〈150Pniol/l为绝经。人工绝经(inducedmenopause):指手术切除双侧卵巢(同时切除或不切除子宫)或有其它停止卵巢功能的方法如化疗、放疗等。单独切除子宫而保留双侧卵巢者,不作为人工绝经;切除子宫而保留一侧卵巢者亦不能列为人工绝经,因一侧卵巢仍有功能。没有月经,什么时候算绝经,需要根据临床表现与激素测定。二、人工绝经患者的内分泌变化与临床表现自然绝经是卵巢功能衰退走向衰竭,女性一般都经历由绝经过渡期至绝经的自然过程,即使在绝经后早期,卵巢间质细胞与肾上腺仍能分泌一定量的雄激素,绝经后晚期随增龄与衰老过程,雄激素水平下降。与自然绝经不同,人工绝经尤其是手术绝经,山于卵巢的切除,卵巢分泌性激素的功能完全丧失,往往在术后迅速产生绝经症状,对于较年轻的女性尤为突出。对于使用放、化疗导致人工绝经者也同样因卵巢功能的破坏而导致明显的绝经症状。测定FSH及雌二醇水平,FSHN40miu/ml及雌二醇〈150Pmol/l。人工绝经导致卵巢及全身内分泌失衡和雌激素缺乏,可以产生一•系列绝经相关的问题或疾病。主要包括血管舒缩症状如潮热、多汗、失眠、情绪不稳定、抑病等;泌尿生殖道萎缩症状如尿频、尿痛、性交痛等,尤其当阴道经过放射治疗时,可产生阴部挛缩,使症状更加重;还有骨关节痛、骨量下降、骨质疏松等。远期主要是绝经后骨质疏松性骨折、心血管疾病及老年痴呆症风险增加。这些问题和疾病常比自然绝经引起者更严重。临床需要手术切除卵巢或需放、化疗治疗的主要为妇科恶性肿瘤患者,如卵巢癌、子宫内膜腺癌及子宫颈癌等。山于近年来妇科恶性肿瘤呈年轻化趋势,绝经前患者乃至绝经后早期的患者人工绝经后均会出现上述一系列症状,严重影响患者的生存质量。子宫内膜异位症虽然是-利良性疾病,但近来发病率增加,山于其复发率高,一些患者山于病情久治未缓解而最后作了根治性手术,对因内异症行手