医保智能审核系统方案.doc

:..一、医保智能审核系统1、(系统内部分规则)(范围指定)★审核库规则大于等于120条以上,系统可以根据院方需求自定义添加,定制,匹配日照现有两套运行系统并现场演示规则库。★事前审核监控系统的主要功能是在医生通过HIS系统为患者开具处方或开立医嘱时,对处方(医嘱)中超临床规则和超医保规则的处方进行实时分析并给予警示,一旦出现超临床规则、超医保规则的药品或项目异常,系统将实时发出警示,减少或避免处方中的不合理用药行为、处方中的违规诊疗行为,这种通过实时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保部门对医保处方的审核工作效率。★医院医保科通过部署事中审核分析系统,可将医院一段时间、某医生、某科室或全院的处方(医嘱)数据进行智能审核分析,并通过分析结果,为医院医保科或医院管理者提供综合的多维度的医保处方分析报告,从而更好的促进医生对医保药品和收费项目的合理合规使用,使得医院开具诊疗单和药方单满足合理、合法、合规,达到医保中心对合理诊疗的监管要求。★根据事前,事中审核处理结果进行统计、查询。全息多维度查询信息。为医院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持。如:本月内一科限工伤用药违规300例,限儿童用药违规200例。本月内一科张医生限儿童用药违规3例。违规病人详细信息,违规具体药物,违规金额,与医保科交流过程及处理结果等信息。、监控规则集(封装相同监控目的若干同类规则)进行增加、修改、删除,可以定义或调整监控规则的规则类型、数据映射、算法、参数、启动条件(执行时间)、重要程度、优先级、阈值等。,可辅助用户进行医疗服务监控的一系列统计分析指标,一般情况下无法直接设定阈值进行违规判断。例如:医疗服务机构次均普通门诊费用、同比或环比增长率、同等级医疗服务机构中的排名等,系统无法依据统计指标判定医疗服务机构是否存在疑点,但是用户有可能通过指标的异常变化分析出可能存在疑点的对象,因此系统提供监控分析指标作为监控