入托、入学儿童预防接种证查验登记表.doc

附件4入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)登记单位:年级:班级:登记人:登记日期:年月日编号儿童姓名性别出生日期家长联系电话是否有接种证是否全程接种卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否完成补种123123412341212121212345678910111213查验小计漏种小计补种小计说明:1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写,每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心;2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”;对未完成全程接种者填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”;3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果;4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。附件2儿童预防接种情况审核报告(参考格式)儿童姓名性别出生日期年月日接种证号:家长姓名联系电话住址:经审核预防接种记录,在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”()该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。()该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告。()该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种。表:儿童漏种疫苗和剂次登记表漏种疫苗名称漏种疫苗和剂次补种完成情况第1剂第2剂第3剂第4剂第1剂第2剂第3剂第4剂乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑疫苗甲肝疫苗备注:①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校查验。②需要补种的儿童,填写两联。一联交学校查验;另一联作为补种和再次查验凭证。“╳”,补种后填写接种时间(日/月)。,不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。审核人:审核日期:审核单位(盖章):如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!