功血临床诊疗指南.doc

功能失调性子宫出血临床诊疗规前言 正常月经的周期为24~35天,经期持续2~7天,平均失血量为20~60ml。凡不符合上述标准的均属异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)。AUB涵盖的围较大,既包括器质性也包括功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding,DUB)[1]。功能失调性子宫出血有多种月经紊乱形式,且其分泌机制不同,目前临床处理方法多样,略显繁杂。因而就这一妇科常见病提出规化诊治原则是十分必要的。 二、定义及分类 功能失调性子宫出血(以下简称“功血”)是由于生殖分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血[2-4]。分为无排卵型和有排卵型两大类。 1、无排卵型功血:青春期及绝经过渡期常见。因下丘脑—垂体—卵巢轴发育不完善、或卵巢功能下降导致无周期性排卵,临床表现为出血失去规律性(周期性),间隔时长时短,出血量不能预计,一般出血时间长,不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。 2、有排卵型功血[4]:有周期性排卵,因此临床上仍有可辨认的月经周期。 (1)月经过多:指月经周期规则、经期正常,但经量增多>80ml。常因子宫膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致[5]。 (2) 月经周期间出血:又分为: ①黄体功能异常:分黄体萎缩不全及黄体功能不全两类。前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫膜不规则脱落,临床表现为经期延长,常在点滴出血后方有正式月经来潮,以后又常淋漓数日方净;后者黄体孕酮分泌不足,黄体期缩短,临床表现为周期缩短,经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。 ②围排卵期出血:原因不明,可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期≤7天,血停数天后又出血,量少,多数持续1~3天,时有时无。 关于功血流行病学统计,目前国尚无大规模资料,国外资料则集中在月经过多方面。世界卫生组织(WHO)资料显示,在育龄期女性中19%有月经过多[6]。由于相关资料尚不多,建议加强临床观察,并进行相应的流行病学研究。 三、诊断 (一)诊断依据  功血的诊断须根据病史、体格检查和一些辅助检查综合得出。 1. 病史 包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史,以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等,还应包括已作过的检查和治疗情况。仔细询问患者的月经情况,了解不正常月经的出血类型,是鉴别功血与其他异常子宫出血的最主要依据。 2. 体格检查 检查有无贫血、甲减、甲亢、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫病变;注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自宫颈管。 3. 辅助检查 根据病史及临床表现常可作出功血的初步诊断。辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症。 (1) 全血细胞计数:确定有无贫血及血小板减少。 (2) 凝血功能检查:凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间、血小板计数、出凝血时间等,排除凝血功能障碍性疾病。 (3) 尿妊娠试验或血β-HCG检测:除外妊娠。 (4) 盆腔超声:了解子宫膜厚度及回声,以明确有无宫腔占位病变及其他生殖道器质性病变等。 (5) 基础体温测定(BBT):不仅有助于判断有无排卵,还可提示黄体功能不全(体温升高天数≤11天)、黄体萎缩不全(高相期体温下降缓慢伴经前出血)。当基础体温双相,经间期出现不规则出血时,可了解出血是在卵泡期、排卵期或黄体期。 (6) 血激素检查:适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能,测定甲状腺素可迅速排除甲状腺功能异常,测定催乳素及其他分泌激素水平以利于鉴别诊断。 (7) 诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫:异常子宫出血病程超过半年、或超声子宫膜厚度>12mm,或年龄>40岁者,首次就诊可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫,以了解子宫膜情况。 (二)诊断流程 功血的诊断应按照下列步骤进行,详见下页流程图: :周期、经期、经量都异常为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血,可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。 :这是诊断功血的关键。功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病,包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血相鉴别。少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。 [7]:有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。根据BBT、出血前5~9d测定孕酮水平或适时取膜进行病理检查即可鉴别。    四、治疗 第一部分 无排卵型功血的治疗 (一)止血  (1)孕激素  也称“子宫膜脱落法”或“药物刮宫”,停药后短期即有撤退性出血,适用于血色素>80g/L、生命体征稳定的患者。用法如下: ① 黄体