劳动能力鉴定申请表及病退申请表编号:××市工伤职工劳动能力鉴定申请表用人单位名称:被鉴定人姓名:身份证号码:鉴定类别:××市劳动能力鉴定委员会制单位名称(1寸或2寸)(盖章):年月日2用人单位意见 签字(盖章):年 月 日3查体记录诊断 专家签名:检查时间: 年 月 日4根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》(GB/T 16180-2006)评表B类别级条,鉴定为级;审表B类别级条,鉴定为级。鉴劳动功能障碍程度最终鉴定为:级定生活自理障碍程度为:结需要护理的项目:论专家签名:年月日劳 动 根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见,经能 力 查, 同志劳动功能障碍程度为:鉴 定 生活自理障碍程度为:委 员会 鉴 (章)定结论 年 月 日填表说明1、本表一式两份,一份由用人单位存入档案,一份由劳动能力鉴定委员会备案。2、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。3、申请人为用人单位的,在名称处加盖公章。4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。5、职工提起再次鉴定申请的,用人单位意见一栏可以不填。5劳动鉴定报告书姓名性别出生年月参加工是否联系电话作时间在职工作单位何种疾病及患病时间和治疗情况(1年内1寸正面免冠照片)6指定医疗机构查体记录单位意(章)见年 月 日7根据国家、省有关规定,经医学检查,综合确定属丧失劳动能医务技力。术鉴定专家:专家意专家:见组长:(章)年 月 日劳动鉴 根据国家、省有关规定及医疗卫生专家 组定委员 意见,综合确定其属 丧失劳动 能会办公 力。室审核 (章)意见 年 月 日注:本表一式二份,一份由企业存入本人档案,一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。8
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