江苏省医院电子病历系统评价标准与细则(试行).doc

江苏省医院电子病历系统评价标准与细则
(试行)
江苏省卫生厅
二〇一一年五月
项目
基本标准
主要内容
分
评审方法
扣分标准
项目
基本标准
主要内容
分
评审方法
扣分标准
1、建有电子病历系统管理组织和制度
(8分)
1-1有电子病历建设发展规划和管理规定(5分)
1-1-1医院有电子病历系统建设目标、规划以及领导小组。
2
查阅规划以及能够反映规划有效性的有关资料
无规划不得分;未纳入医院总体规划扣1分;缺乏规划有效性资料扣1分
1-1-2医院有电子病历系统应用管理规定、电子病历质量管理制度,建立院、科、书写者三级病历质控机制,有专职人员进行医疗、护理质量网络实时监控。
2
查阅资料
无管理规定不得分;管理不到位扣1分;其余不符合要求,每项扣1分
1-1-3对各级各类医务人员进行电子病历系统操作技能的培训,并有培训、考核记录。
1
查阅相关培训制度及记录
无培训考核记录不得分
1-2相关科室能承担电子病历管理及技术支持职能(3分)
1-2-1病案室承担电子病历终末管理职能; 医务处、护理部承担电子病历质量管理职能;信息科承担电子病历技术支持职能等。
3
查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映职能的有关资料
无管理分工或无规定不得分;未开展管理工作不得分;职能不到位扣1分
2、建有符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》及《江苏省实施〈电子病历基本规范(试行)〉细则》基本功能要求和规范的电子病历系统
2-1基本功能要求(6分)
2-1-1建有门(急)诊、住院医师及护士工作站。实施电子病历及其相关应用,实现全院信息资源共享。
1
现场调查

项目
基本标准
主要内容
分
评审方法
扣分标准
(22分)
2-1-2支持医师对患者历次门诊、住院信息、检验检查结果、医嘱执行情况、患者费用明细等查询。
2
现场调查
分
2-1-3提供医院、科室、医师常用临床项目字典,医嘱模板及相应编辑功能;支持医师按国际疾病分类标准诊断;支持疾病编码、拼音、汉字、国际通用符号等多重检索。
1
现场调查
分
2-1-4提供检验检查等医嘱录入;提供检查报告相关的图像或影像等。
2
现场调查
手工申请不得分;提供功能不全, 分
2-2病历书写(录入)处理医嘱等功能的基本要求( 16分)
2-2-1支持全部医疗文书的规范处理;按有关规定要求完成住院病历录入、病历修改、各级医护人员审核等。
3
查阅归档及运行病历
支持功能不全缺一项扣1分
2-2-2 电子病历录入应当使用中文和医学术语,应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求表述准确,语句通顺,标点正确。
1
现场查看,抽查归档病历
不符合规范不得分
2-2-3完整记录患者既往疾病诊断、既往手术史、既往用药史和治疗情况、既往门诊诊疗有关信息等。
1
抽查门诊及住院病历

2-2-4各项检验、检查报告结果可以在病史记录中直接调用,并和病史记录进行自动关联,以确保电子病历的完整性和正确性。
2
现场调查

2-2-5门急诊、住