处方及病历书写基本规范.ppt

处方及病历书写处方书写基本规范一、目的卫生部和国家中医药管理局依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规制定了《处方管理办法》,目的是为了加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理,提高处方质量,促进合理用药,保障患者用药安全。二、处方的意义处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者所开的药方,是由药剂专业技术人员审核、调配、核对药品或制剂的依据,也是有法律稽凭作用的医疗文书。三、处方的格式由三部分组成1、前记:包括机构名称、编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等。2、正文:以R标示,分列药品名称、规格、数量、用量、用法。3、后记:医师签名和/或加盖专用签章,药品金额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。四、处方药的规定处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则,并注意保护患者的隐私权。五、处方权限经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。试用期的医师开具的处方,须经所在医疗预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用章后方有效。医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用章备案后方可开具处方。六、医师出现下列情况之一即被取消处方权被责令暂停执业被责令离岗培训期间被注销、吊销执业证书后七、医师开具处方的规定医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。开具麻醉药品处方时,应有病历记录。病历中应当留存下列材料复印件: (一)二级以上医院开具的诊断证明; (二)患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件; (三),每张处方为一次常用量;控缓释制剂,每张处方不得超过7日常用量;其他剂型,每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时,每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量;对于慢性病或某些特殊情况的患者,处方用量可以适当延长,医师应当注明理由。为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂,每张处方为一次常用量;控缓释制剂,每张处方不得超过7日常用量;其他剂型,每张处方不得超过3日常用量。为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂,每张处方不得超过3日常用量;控缓释制剂,每张处方不得超过15日常用量;其他剂型,每张处方不得超过7日常用量。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具,每张处方为1日常用量。对于需要特别加强管制的麻醉药品,盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量,仅限于二级以上医院内使用;盐酸哌替啶处方为一次常用量,仅限于医疗机构内使用。