(或工作单位) :航班号日期 月 日自 至 联程:航班号日期 月 日自 至 : 、程度、愈后(如系孕妇需注明预产期) 注:(1)上述7、8两项内容填写,需简单、明确。(2)下述表格中提供的内容。供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的服务时作为参考。程度症状无轻度中等严重备注贫血呼吸困难疼痛血压附注:(如有膀胱、直肠障碍或在飞行中需特殊餐食及药物医疗处理情况等,请予以列明)(将下列适用的项目用O圈起)、 ,护士、其它人员(具体列明),不需要上下飞机时轮椅要,不要担架要,不要救护车要,不要我院诊断认为,该旅客的健康条件在医学上能够适应上述航空旅行的要求,无传染疾病,也不至造成对其它旅客的不良影响。医师: 电话: 签字 医疗单位(盖章)如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!
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