病历书写规范昆明医学院临床技能中心杨玉萍1病历的概念病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件,同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的,也是医学科学的档案。puterpatientrecord,CPR),我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标,其法律保护问题有待解决。3病历书写的种类住院病历住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历(包括急诊病历)4病历的功能诊治疾病的原始记录医学科研与教育的基础资料真实反映医院的服务质量和医疗质量支付凭证法律的可靠证据5病历的功能扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的依据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据6书写病历的规范和依据以法律、法规为依据∶《病历书写基本规范》《医疗护理常规》《医疗事故处理条例》《执业医师法》7书写病历的规范和依据专业知识专业书籍:《诊断学》《内科学》《外科学》《妇产科学》《儿科学》等8书写病历的基本要求严肃认真,客观如实系统完整,条理清楚语言规范,描述准确字迹清晰,切忌涂改9病历书写的种类住院病历住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历(包括急诊病历)10
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