1类风湿性关节炎的诊断与治疗精要.ppt

类类风风湿湿关关节节炎炎平凉市第二人民医院康复科平凉市第二人民医院康复科刘君奇刘君奇一、概念: 一、概念: 类风湿关节炎( RA)是慢性破坏性关节病变为主要特征,全身多系统受累的自身免疫病,系统性结缔组织病。二、病因与发病机理(病因未明, 二、病因与发病机理(病因未明, 认为与下列因素有关): 认为与下列因素有关): ?类风湿关节炎是一种抗原介导,多因素参与的自身免疫病?:与 HLA -DR4 相关。 HLA - DR4 分子β链遗传易感性相关分子,第三高变区氨基酸的排列有关,不同排列还可能影响 RA的严重性和预后。?:细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎。 EB病毒的 VCA 抗原与免疫球蛋白 Fc段有交叉反应性,可能与类风湿关节炎的发病有关。另外, 在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒 GAG 蛋白。?:类风湿关节炎在女性发病率高于男性,妊娠期病情减轻,而产后又加重,这提示各种性激素对其病情有影响。?。 :生存环境条件四、类风湿关节炎关节受累特点: 四、类风湿关节炎关节受累特点: ?a对称性:早期可为单侧,后期出现多关节损害,关节软骨骨质破坏,关节畸形和功能障碍,乃至残废。?小关节:近端指节关节、掌指关节、腕关节、肘关节、颞颌关节?持续性: ≥6周,但因病程而异; ?晨僵: >1小时 b b类风湿关节炎的关节外在表现: 类风湿关节炎的关节外在表现: ?1. 前驱症状:多数患者缓慢起病,逐渐加重。在关节症状出现以前可有疲劳、乏力、低热、食欲减退、消瘦、手足麻木和刺痛、手足发冷等全身前驱症状。 2. 血液学改变:贫血较常见,症状发生率约为 16~65% 。一般为轻、中度贫血。常见正细胞正色素性或低色素性贫血。其贫血程度与疾病活动性、关节炎症程度相关联。贫血的原因为多因素。 RA患者铁代谢异常,网状内皮系统储存铁增加释放减弱,导致血清铁下降,而骨髓铁贮存是正常或增多的,网织红细胞正常。另外患者饮食营养不佳, 均可导致血清铁及转铁蛋白浓度下降。大部分患者通过原发病治疗进步后,贫血可自行改善,而单纯铁制剂治疗反应不佳。血小板增多,常见于活动期患者,或与关节外表现有关。其发生机制不详,但与血栓形成及骨髓恶性变无关。病情控制后血小板计数可逐渐恢复正常。白细胞水平多正常或轻度增高,少数重症患者可有嗜酸性粒细胞升高。 3. 3. 类风湿结节: 类风湿结节: ?大约有 15-20% 的患者有皮下结节(类风湿结节)。这些患者RF常为阳性。临床上可将其分为深部结节和浅表结节两种类型。浅表结节易发生于关节隆突部及经常受压处。最初结节粘附在滑膜上,结节增大后则较为活动。类风湿结节很少于 RA起病时出现,多发生在 RA晚期和有严重的全身症状的患者。经治疗后,病情控制,类风湿结节可软化、缩小甚至消失。发生在内脏组织的类风湿结节称为深部结节。尤其容易发生在胸膜、肺、心包膜或心脏的实质组织。多数深部结节在尸检中发现。有类风湿结节的患者,多指示病情活动,预后较差。 4. 4. 肺与胸膜病变: 肺与胸膜病变: ?类风湿关节炎累及肺最多见为间质性肺纤维化。早期可没有症状,随着病情发展,逐渐出现反复咳嗽、咯痰、气短、喘憋。胸部 X线早期表现为双侧肺底斑片肺泡浸润, 随着病情进一步发展,肺部可出现网状或网状结节状阴影, 甚者可出现蜂窝肺,最终发展为肺动脉高压、肺心病。一旦合并感染,死亡率较高。类风湿结节发生在肺脏时,通常称为 Caplan 综合症、类风湿尘肺。胸部 X线表现为以多发性结节状阴影为主,也可以单发结节,多居在肺周围部。累及胸膜时,多无自觉症状,少数病人有胸痛, X线表现为胸膜肥厚,或少量胸腔积液。 5. 5. 血管炎: 血管炎: ?类风湿血管炎的典型病理改变为坏死性血管炎, 多影响中小动脉,并伴有血栓形成。可发生于任何部位,多见于皮肤、甲床梗死、雷诺现象、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病。当血管炎累及中枢神经时,可表现为颅内局灶病变、弥漫性病变,并可发生癫痫。血管炎累及肾脏时,可表现为尿沉渣异常,晚期可有肾功能损害。类风湿血管炎多伴有血清高滴度类风湿因子阳性,冷球蛋白阳性及低补体,免疫复合物水平增高。 6. 6. 肾脏病变: 肾脏病变: ?类风湿关节炎伴有肾损害者并不少见。大致可分为 3类: ①原发性损害,包括多种肾小球肾炎和肾小管间质性损害,可能是由于类风湿因子形成免疫复合物在肾小球内沉积,或类风湿血管炎累及肾脏血管; ②肾脏淀粉样变,多发于病程长的患者,表现为蛋白尿,诊断可借助齿龈、直肠及肾活检; ③继发性肾损害:抗风湿药物,如非甾体类抗炎药、金制剂、青霉胺等均可引起肾损害。