护理不良事件.ppt

护理不良事件83690护理不良事件培训1精选课件护理不良事件护理不良事件:是指不符合常规护理和治疗,预期结果之外发生的非正常事件,包括护理差错及事故。2精选课件不良事件分级Ⅰ级事件(严重事件):由于护理核心制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡,或是非疾病自然进程中造成永久性器官功能丧失。3精选课件Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害:,打错针,给患者增加痛苦者。Ⅱ度压疮。3造成Ⅱ度烫伤。,导致推迟手术尚未造成严重后果。。。,造成不良后果者。,影响诊断治疗。:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。4精选课件Ⅲ级事件(未造成后果事件)虽然有发生错误的事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复,包括以下方面:,无正当理由,尚未影响诊断治疗。2打错针,发错药(一般药物),尚未发生任何不良反应,无不良后果。,尚未影响诊断。,但未造成不良后果者。,尚未影响诊断。5精选课件Ⅳ级事件(隐患事件)还没有发生,发生护理不良事件的风险高,危险系数增加,由于及时发现隐患并排除,未形成事实。6精选课件我国卫生部通报的不良事件05年宿州的眼球事件。08年西安交大一附院8名新生儿死亡。2009年12月西安交大医学院第一附属医院错误输血事件09年3月山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院因血液透析感染丙肝的事件。09年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致5名婴儿死亡事件。2009年12月霍山县医院血液透析染丙肝事件。2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件。2010年6月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事件。7精选课件医院法院8精选课件目的:明确护理风险所在掌握风险发生规律提高风险防范能力有效回避护理风险为病人提供安全的、有序的、优质护理。9精选课件识别护理安全风险“三重点”重点部位重点人员重点时间段的管理10精选课件