体检登记表.doc

---WORD格式--可编辑---:..体检日期:编号:体检登记表姓名:性别:□1、男□2、女出生日期:年月日联系电话:职业:□1、脑力劳动为主□2、体力劳动为主□3、离退人员□4、其他:一、个人史1、吸烟史:□1、无□2、有年;平均每天吸烟支数:支/天2、饮酒:□1、否□2、偶饮□3、经常:年,饮酒频率及酒量:3、运动:□1、偶尔、或不运动□2、常有,每周运动时间:运动方式:4、饮食规律:□1、是□2、否。口味:□重,□淡,□甜食其他:其他饮食习惯:□肉食为主,素食:1、□是:□全素,□蛋奶素2、□否5、睡眠充足:□1、是□2、否,每日最多能睡小时,□入睡困难□梦多、易惊醒□早醒6、精神、情绪:□1、精神紧张、压力大□2、急躁、易怒□3、心境低落、意志消沉二、健康信息1、主诉及现病史:2、既往病史:□1、高血压□2、糖尿病□3、冠心病□4、高脂血症□5、痛风或高尿酸血症□6、脑卒中□7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□8、帕金森病□9、骨质疏松症□10、颈椎病、腰腿痛11、其他:3、家族史:□1、无□2、有,说明:三、重要体征:血压:脉搏或心率:身高:体重:体质指数BMI:四、其他TMT健康评估申明TMT健康评估是通过红外扫描,对您身体健康状况进行客观的综合评价,并为您提供个性化健康保健建议。TMT健康评估权作为疾病预警和健康筛查的一种手段,不构成临床诊断意见。受检者签名:TMT评估记录表中医热源天突区檀中穴肾及命门:左右上焦:肺心中焦:肝胆脾胃小肠下焦:左大肠右大肠小腹中医评测淋巴结热源颌下淋巴结:□□□左□□□右锁骨上窝淋巴结:□□□左□□□右腋下淋巴结:□□□左□□□右腹股沟淋巴结:□□□左□□□右头面部及口腔颈部□视疲劳□眼底动脉硬化□屈光不正、视力不对称□青光眼□白内障□听力下降□中耳炎□鼻窦炎或鼻炎□牙龈、牙周及口腔炎症□咽喉炎□甲状腺结节□甲状腺热代谢值偏高□睡眠质量差□睡眠不足□学习或工作压力大,思虑重□植物神经功能紊乱呼吸系统□上呼吸道感染□肺污染□气管-支气管炎□肺炎□肺部重大疾病预警乳腺□乳腺增生症□乳腺纤维瘤□哺乳期乳腺□乳腺扩张症□乳腺重大疾病预警心脑血管系统□末梢循环差□肢体供血不足□高血压□高血压倾向□高脂血症□血脂偏高□高黏血症□血黏度偏高□心肌供血不足□陈旧性心梗□心脏支架或搭桥术后□脑供血不足□脑梗倾向□腔隙