调查问卷（最终版）.doc

调查问卷（最终版）.doc健康信念与健康行为的调查问卷您好:非常感谢您接受本次问卷调查,此问卷旨在评估您的健康状况,对于您提供的资料将严格保密,仅用于学术研究,处理后原件销毁,请不必有任何顾虑。再次感谢您的支持与配合,祝您生活愉快!家庭幸福!一般情况调查表编号 1・性别:□男口女2•年龄: 岁户籍类型:□城镇口农村婚姻状况:①未婚②已婚③离异④丧偶职业 ①工人②农民③公务员④教师⑤学生⑥I矢务人员⑦自由业主⑧其他文化程度 ①小学及以下②初中③高中中专④大学大专及以上7•家庭人均收入口<1000 □1001-3000口3001-5000口>5000&您认为您家里的经济状况(与当地平均生活水平比较)①很好②好③一般④差医药费负担方式:①自费②医保③其他您已诊断为慢性乙型肝炎的年限为 年11•您是否进行过抗病毒治疗:□是□否12•您是否接受过与慢乙肝相关的健康教育:□是□否健康信念模式问卷指导语:您好,下面是第二个问卷,共19题。请您仔细阅读每一条,并依据您的情况选择一个最符合自己的答案,然后在相应的格子内划上NJ,o第一页共一页1、我觉得坚持治疗可减少肝硬化、肝癌等严重的并发症。非常不赞成口不赞成口无任何意见□赞成口非常赞成口2、 如果定期去看医牛,我相信医牛会帮助我控制乙肝病毒对肝脏的损害。非常不赞成口不赞成口无任何意见口赞成口非常赞成口3、 慢性乙型肝炎早期治疗比有合并症时治疗省钱多了。非常不赞成口不赞成口无任何意见□赞成口非常赞成口4、 改善不良的生活习惯,有助于更好地控制病情。非常不赞成口不赞成口无任何意见口赞成口非常赞成口5、 能与医牛讨论自己的病情,对自己的健康会有很大帮助。非常不赞成口不赞成口无任何意见□赞成口非常赞成口6、我觉得坚持治疗可减少或消除疾病所造成的身体不适症状。非常不赞成口不赞成口无任何意见□赞成口非常赞成口7、慢乙肝虽然是慢性病,如长期坚持在正规医疗机构进行合理治疗,病情是可以改善和控制的。非常不赞成口不赞成口无任何意见口赞成口非常赞成口非常赞成口8、如果没有慢乙肝引起的合并症,就没有必要进行治疗。非常不赞成口不赞成口无任何意见□赞成口9、已有了慢乙肝引起的并发症,非常不赞成口不赞成口治不治疗都一个样。无任何意见□赞成口非常赞成10、慢乙肝是慢性病,长期服药很麻烦,为了简便,只在身体出现不舒服时才服药。非常不赞成口不赞成口无任何意见口赞成口非常赞成口11、既然目前无根治乙肝的药物,非常不赞成口不赞成口所以即便遵照医牛的指导坚持服药也没有用。无任何意见□赞成口非常赞成口12、长期每天多次吃药,实在是件让人心烦的事。非常不赞成口不赞成口无任何意见口赞成口非常赞成口13、我担心长期吃药会对身体产牛副作用。非常不赞成口不赞成口无任何意见口赞成口非常赞成口14、I矢生的目的在于治病,他的建议对我的身体有好处,非常不赞成口不赞成口无任何意见口赞成所以应该遵从。□非常赞成口第二页共二页15、 我觉得医务人员的指导比报纸、电视或其他媒体等所提供的信息更可靠,所以应该遵从。非常不赞成口不赞成口无任何意见□赞成口非常赞成口16、 我应该定期复查,以了解或早期发现自己的健康问题。非常不赞成口不赞成口无任何意见口赞成口非常赞成口17、 我担心长期治疗,会造成经济上的负担。非常不赞成口不赞成口无任何意见口赞成口非常赞成口18、 我担心慢乙肝会引起严重的并发症,而影响我的日常生