涂阳肺结核患者密切接触者登记本1年第页涂阳患者接触者接触者类型筛查检查日期及结果诊断新触诊患者登记号姓名登记号联系电话姓名性别年龄家属非家属日期症状PPD试验(mm)X光片痰涂片有无涂阳肺结核患者密切接触者登记本单位名称:二0年月至二0年月初诊患者登记本1年第页日期门诊序号姓名性别年龄现住址户籍类型患者来源症状结核病史胸片痰涂片结果治疗处理结核病患者登记号转诊/推荐单位报告人备注因症就诊转诊追踪因症推荐接触者检查健康检查其它咳嗽咳痰咳血或血痰其它胸片来源胸片结果本地外地≥2周<2周有无免费自带123中本云南省州(市)县(市、区)二〇年月日至二〇年月日结核病患者登记本(右侧)第页痰菌检查(上空填结果、下空填检查号)实际化疗管理方式停止治疗和拒治日期及原因HIV检测系统管理(是/否)备注治疗前治疗后的X月末涂片全程督导强化期督导全程管理自服药治愈完成疗程死亡失败丢失其他涂片培养药敏235678910结核非结核不良反应诊断变更拒治转入耐多药治疗HSRE结核病患者登记本(左侧)1年登记日期登记号姓名性别年龄职业现住址户籍类型诊断分类治疗分类登记分类本次始治日期化疗方案本地户籍外地户籍(月)初治复治新患者复发返回初治失败其他中本云南省州(市)县(市、区)二〇年月日至二〇年月日
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