受理人:受理编号:无犯罪记录证明申请表(*填表前请仔细阅读背后的说明,如实填写各项内容 *)姓名性别出生日期年 月 日 国籍证件名称证件号码居(暂)住时间年 月日至年 月日户籍地址管辖派出所现住地址联系电话手机:固话:办证事由违 (无记录的,请在下面填写“无” ;如有,请如实填写时间、事由、处罚机关、处罚结果):身份证号码:真本人声明:以上填写的内容正确无误,材料真实可靠。本人明白不如实填报个实人资料或提交虚假证件材料,将会被取消申请资格,并愿意承担由此引起的法律性责任。声申办人:明年月日以下由办证机关填写户经核查,:联系电话意见年月日单位盖章填表说明1、“证件名称”:一般应填写身份证,如果没有身份证,可填写港澳通行证、护照等随身携带的有效证件;2、“居(暂)住时间”:本市户籍的,填写户口迁入居住地的日期至当前日期(或迁出的日期),非本市户籍而暂住的,填写暂住的起止日期;3、“户籍地址”:填写户口簿首页上标明的地址;4、“曾住地址”:户籍地址变迁的,填写迁入现址前的户籍地址,没变迁的,可不填写;5、“办证事由”:请注明申请办证的事由,如:申领律师证、从事保安等特定职业;6、“违法犯罪记录”:如果申请人有违法犯罪记录的,请如实填写并提供相关证明材料。特别注意,如实填写该项内容有利于缩短办证时限。刻意隐瞒,不配合调查的,将被取消申请资格;7、“代办人”:如属委托代办的,请如实填写代办人的资料。
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