消防安全检查申报表年月 日申报单位联系人申报事项联系电话场所或活动名称地点经营项目拟定使用、开业或者举办日期占地面积建筑面积所在建筑总高度M所占层数所在层面建筑结构耐火等级座位 或摊位数安全出口数量楼梯形式防火分区数 量是否经过消防审核是否通过消防验收消防设施:口室外消火栓口室内消火栓:有消防泵口 无消防泵口□自动喷水灭火系统:湿式口 预作用口 水幕口口火灾自动报警系统:区域口 集中口 控制中心口口气体灭火系统:二氧化碳口 卤代烷口 其他气体口口楼梯间正压送风系统口自动排烟系统 口口口口口灭火器数量: □□□□口防火门数量: 口口口口口防火卷帘数量: □□口口口疏散指示标志数量:□应急广播:□应急照明:口消防电梯:口消防控制室:□其他设施:防火责任人姓名职务电话灭火、疏散预案有 无消防安全管理制度 有 无
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