大病历书写标准模板.doc

大病历书写标准模板——医生必备大病历书写标准模板——医生必备姓名:_____性别:_____年龄:_____住院号:_____性别:_____工作单位:_______________年龄:_____住址:____________________民族:_____入院时间:__________(精确到分,格式:2016-02-2210:30)婚姻:_____病历采写时间:__________籍贯:_____病史陈述者:__________可靠程度:_____联系电话:__________主诉:20字左右,症状及持续时间。现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,程度,与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,采用何种措施,是否缓解等。有意义的阴性体征,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号),效果。(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。)做过何种检查及结果。患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。既往史:平素身体健康状况较好,无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,(若既往患病则要表述出年限,高血压、糖尿病等应写明极值。)无传染病史,否认结核接触史,无疫区、疫水接触史,无输血史,无外伤或手术史,预防接种史不详,无药物及食物过敏史。系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。.消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、嗳气,无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史,大便正常。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿,尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。造血系统:无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、烦渴,无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛,无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变,无狂躁、抑郁及幻觉等。肌肉骨骼系统:无关节肿痛,无运动障碍,无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。个人史:出生地及居住地,无疫区疫水接触史,无特殊化学品及放射线接触史,吸烟史,饮酒史,冶游史。月经史:行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律,月经量(中),(轻)度痛经,是否影响日常活动。婚姻史:已/未婚,结婚年龄,配偶健康状况(死亡应注明死因)。生育史:育子女几人,子女健康状况。家族史:家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史,无家族遗传倾向性疾病。体格检查T:P:R:BP:一般状况:身高,体重,发育正常,营养良好,步入病室/平车入室,自主体位,表情自如,语言流利,无慢性病容/面容痛苦,神志清楚,步态正常/蹒跚,体型正常,查体合作。皮肤黏膜:皮肤弹性正常,皮温可,无皮疹,未见皮下出血,无蜘蛛痣、肝掌,无瘢痕,无溃疡,毛发正常。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部五官:头颅:大小正常,形状正常,无肿块,无压痛。头发正常。眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,上睑无下垂。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大