新增医用耗材采购申请表(新).doc

东莞市横沥医院Henglihospitaldongguan新增医用耗材采购申请表(2018年版)申请科室手术室是否涉及新技术:√□是□否申请日期2019年1月1日申请类型:√□常规引进□确保病源耗材名称规格型号厂家肘关节约束带新技术名称改良式肘关节约束带在股骨PFNA内固定术中体位摆放的应用使用类型:□一次性使用√□反复使用申请科室填报资料申请购买医用耗材情况□新进耗材□全新品牌□在用品牌,新进品种□停用复用品牌,收费编码:□新增型号同品牌在用规格型号:收费编码:□替用□产品升级□在用产品停产,产品名称:在用产品编码:耗用情况□一次性使用耗材,预计年耗量:√□反复使用,本次申请数量:5预计更换年限:2试用情况□有√□无同类淘汰耗材□有名称:收费编码:□无▲申请理由(1)通过对比分析使手术室外科手消毒设施达到2009年中华人民共和国卫生部颁布的《医院供应室清洁消毒规范》规定;(2)提高医务人员依从性,有效预防手术部位感染;(3)选择合适的干手物品及设施节约医院成本,提高工作效率;科室意见:签名:日期:财务股意见(根据科室成本、耗占比):签名:日期:物价员办意见(根据收费标准及社保):签名:日期:院感办意见(根据院感要求):签名:日期:医务科/护理部意见(是否利于医疗行为/护理行为):签名:日期:设备科意见(审核资质/证件):签名:日期:耗材管理委员会讨论意见:签名:日期:备注:1、此表适用于增加或替换现在材料的申请。2、申请理由应包括:未申请该耗材前如何开展工作?能解决临床什么问题?现有耗材为何不能满足?性价比如何?(此处禁止厂家卖广告,简单扼要)3、因职能部门需了解相关情况,请各科室填写完表格后先提交相关职能部门进行审核后,才能递交设备科进行耗材会议讨论。4、请注意双面打印。