华法林治疗指南.ppt

华法林治疗指南byfengyan抗血栓作用的监测多数专家建议用凝血酶原浓度降低来反映华法林的抗栓疗效,此外也可用凝血酶原抗原水平、PT值监测抗栓疗效。其中凝血酶原抗原水平比PT值更能准确反映抗栓活性。华法林起始剂量5mg与10mg凝血酶原降低率相似,因此华法林的维持量(每天5mg)比负荷量更合理。剂量与监测(一)华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg,治疗4-5天后INR≥。对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人,起始剂量应<4-5mg/d。根据华法林使用的不同剂量,一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。如需快速抗凝,可同时给予肝素≥4天,INR达到目标范围后2天停用肝素。通常不需要使用负荷剂量的华法林。剂量与监测(二)华法林治疗开始阶段应每天监测INR,直到INR连续两天在目标范围内,然后每周监测2-3次共1-2周,稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响,华法林剂量-反应有时会出现很大波动。华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加,。高INR治疗策略(一)INR和出血危险性密切相关。当INR>4时出血危险性增加,>5时危险性急剧增加。以下三种方法可降低INR: ⑴停用华法林治疗⑵使用维生素K1 ⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验,主要根据临床选择治疗方法。高INR治疗策略(二)停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1,INR将在24小时内降到正常。高剂量的维生素K1(如:10mg)可过度降低INR,并在一周内引起华法林抵抗。静脉输注维生素K1起效快,但可引起过敏反应,没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。维生素K1皮下注射效果不可预测,有时起效延迟。与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的高INR,INR在4-10之间时,- 已足够,当INR>10时需口服5mg维生素K1。2001年美国心胸内科医生协会(ACCP)对降低高INR的建议(一)⑴INR<5时,临床上无明显出血,不需要快速逆转INR,可将华法林减量或停服一次,并从小剂量开始应用,直至INR达到目标范围;⑵INR在5-9之间,病人无出血及高危出血倾向,可停用华法林l-2次,INR降到目标范围后从小量开始使用;如果病人出血危险性高,可停用华法林一次同时口服维生素K1(1-);⑶急诊手术和拔牙时需要快速降低INR,可口服维生素K1(2-5mg),INR将在24小时内降低;2001年美国心胸内科医生协会对降低高INR的建议(二)⑷INR>10但临床上无明显出血,可口服维生素K1共5mg),INR将在24-48小时内降低,必要时可重复使用;⑸有严重出血或华法林过量(INR>20)时,可根据情况应用维生素K1(10mg),新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每12小时可重复给予维生素K1;⑹出现威胁生命的出血或严重的华法林过量,可用凝血酶原浓缩物替代治疗,同时缓慢静注维生素K1(10mg),必要时重复使用。出血问题——最主要的并发症危险程度和抗凝强度有关。其它影响因素包括:潜在的临床疾病;同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或其它影响维生素K依赖凝血因子合成的药物。严重出血和高龄(>65岁)、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。75岁以上者剂量需减少1mg/d。INR<。需要应用华法林而发生出血的病人,长期抗凝是一个非常棘手的问题。换瓣的病人如果INR在目标范围内发生出血,-。-。手术病人的抗凝治疗多数病人术前4-5天停用华法林,使手术时INR降到正常(<),术前2-3天无抗凝剂保护(华法林空白期)。口服维生素K1(),华发林空白期可减少到2天。术前、术后华法林空白期内可给予肝素或分子量肝素治疗。(换瓣者低分子量肝素疗效不确切,美国FDA警告不建议换瓣者应用低分子量肝素Lovenox预防血栓)