中国急性心肌梗死救治30年.doc

中国急性心肌梗死救治30年.doc中国急性心肌梗死救治30年沈阳总医院全军心血管内科研究所韩雅玲20世纪80年代以來,冠状动脉造影技术以及血管镜技术的应用和广泛开展,使人们逐步发现了冠状动脉内血栓形成的证据,并且明确冠状动脉内血栓形成是导致急性ST段抬高心肌梗死(STEM1)的原因。进而形成了尽早开通梗死相关动脉、恢复有效的心肌血流再灌注的治疗原则。由此,STEMI的治疗进入了以再灌注为主要治疗口标的吋期,木文简介近30年来国内外STEMI治疗领域的重要进展。一、急诊心梗治疗的发展历程1•初识心梗,明确血运重建的主要手段。口从1912年JamesHerrick首次描述了突发冠状动脉阻塞(血凝块)和最终导致心肌梗死的临床特征以來[1],有关冠状动脉血栓与急性心肌梗死(AMI)的关系争论了半个多世纪。直至上世纪70年代末期到80年代初期,才明确了冠状动脉新鲜血栓是绝大多数透壁性AMI的原因。近30年來,AMI的诊断和治疗取得了长足的进展。对于STEMI患者,其治疗的主要目的是使梗死相关冠状动脉(简称“靶血管”)实现快速、完全、持续性再通和尽快恢复心肌组织水平的再灌注。通过跖物溶栓和心导管介入治疗器械都能实现冠状动脉血流的恢复,达到挽救濒死的心肌,改善左心室功能,缩小梗死范围,降低死亡率的目的。距发病时间过长往往使许多患者丧失挽救心肌的机会,当心肌细胞发生严重损伤性水肿、坏死、炎症反应和毛细血管阻塞时,目前的所有治疗手段均无法恢复组织灌流。因此,无论溶栓或冠状动脉介入治疗,实现早期快速的血运重建至关重要。,实现早期血运重建。早期靶血管的有效开通、并恢复组织再灌注,是急性心肌梗死第一位重要的治疗原则[2]o2013年AllA的STEMI指南将再灌注治疗的时间窗定义为[2,3]:溶栓为发病后6小时内实施;急诊PCI为发病后12小时内实施(如12小时后仍有持续胸痛及ST段抬高,则时间窗可延长至24小时);对于接受直接PCI的患者,首次医疗接触到介入治疗干预的目标时间W90min,与以往的DTB时间W90min相比,有效救治时间窗进一步缩短。若患者首次医疗接触单位无PCI能力,应预估患者2h内是否可转运至上级医院行PCI,若是,则应在30min内将患者转出(DIDO,doorindoorout<30min);否则,应在30min内就地开始溶栓治疗。目前STEMI再灌注治疗的时间窗主要延迟在以下4方面:首先是很多患者因误判病情或就医意识不强而导致延迟到医院救治;第二是院前急救系统和转运休系不够健全,很多情况下120急救车未能及时将STEMI患者转运至就近的能快速实施再灌注治疗的医疗单位,还体现在部分基层医院溶栓后未能将患者及时转运到可完成急诊PCI的大医院;第三是医院内部STEMI治疗的临床路径不够规范,致使患者到达能够实施急诊PCI的大医院后,亦在许多院内环节上被延谋救治:U、导管室Z间未能开通绿色通道,从患者入急诊科至溶栓时间(DTN)超过30min,从入急诊科至急诊PCI开通靶血管吋间(DTB)超过90min等,后者常有患者或家屈迟疑签字手续、不配合医生治疗决策的因素参与其小;第四是社会救助尚机制不够健全,部分患者因费用问题而延谋诊治。因此,STEMI院前及院内急救的基本任务是:(1)120急救体系应帮助患者安全、迅速地转到医院,以便尽早开始再灌注治疗;(2)基层医