开展打击欺诈骗保专项治理工作方案.doc

开展打击欺诈骗保专项治理工作方案按照国家医疗保障局《关于做好X年医疗保障基金监管工作的方案》(x〔X〕14号)和自治区医疗保障局《关于印发<X年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案>的方案》(x〔X〕53号)精神,为切实加强医保基金监管,维护医保基金安全,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,特制定本方案。一、工作目标按照国家飞行检查有关要求,进一步聚焦X医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,逐一排查定点医药机构违法违规违约行为,实现定点医药机构现场检查全覆盖;加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的;增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,进一步完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。二、组织领导及责任分工为加强组织领导,明确工作职责,落实工作任务,成立X打击欺诈骗保专项治理领导小组,领导小组下设办公室,办公室设在医疗保障局,x兼任办公室主任,具体负责打击欺诈骗保专项治理工作的指导协调和检查督促。医疗保障局:负责拟定专项治理工作方案并组织实施,全程跟踪并汇总专项治理情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查,负责跨区域票据的核查,对专项治理X发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪检监察机关处理。对专项治理工作取得的进展和成果进行宣传。配合发展改革部门研究建立医疗乱象办医主体和相关责任人严重失信行为多部门联合惩戒机制。人力资源和社会保障局:积极配合医疗保障局做好机构改革各项工作的有效衔接,抽调专人联合开展专项督查,对经办机构加大基金支付管理,确保医保基金安全可控。卫生健康局:督促医疗机构配合专项治理检查,参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查,加大本级直属医疗机构和民营医疗机构的宣传管理,对医疗机构、医务人员在专项行动X发现的违法违规医疗行为,依法依规进行处理。发展和改革局:研究建立医疗乱象办医主体和相关责任人严重失信行为多部门联合惩戒机制等。财政局:管理财政医保支出,监督执行医保资金的财务管理制度。审计局:对使用医保基金的财务收支情况进行审计,进行审计评价,做出审计决定或提出审计建议。市场监管分局:开展专项治理检查,对定点零售药店专项检查X发现的违法违规经营行为,依法依规进行处理。公安分局:依法办理医保领域发生的刑事案件;会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。网信办:对相关主管部门研判定性后转送的违法违规信息及时进行清理处置,关闭违法违规网站和账号。宣传部:负责宣传报道医保工作及典型案例,引导全社会主动参与打击欺诈骗保工作,保护医保基金安全。各镇、街道:准确掌握本辖区内药店、各医疗机构名单,通过微信、电子屏、展板等方式组织开展居民医保相关知识宣传,发动群众开展互动宣传,提高居民医保基金保护意识,配合开展打击欺诈骗保工作的执法检查。三、专项治理的重点综合分析我区实际,针对薄弱环节,确定专项治理的重点,集中力量予以严厉打击。根据监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。(一)卫生院重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;村卫生室