附表因病致贫家庭入户调查表单位:县乡(镇、街道)村(社区)组(社)户主姓名家庭总人口数身份证号码联系电话民族家庭现有正常劳动力人数住房面积是否危房家庭因就医负债(万元)患重大疾病家庭成员姓名与户主关系出生年月身份证号码联系电话民族所患疾病名称(填写代码)诊断时间是否需后续治疗是否致残是否因缺钱中断治疗确诊机构(填写代码)主要治疗机构(填写代码)是否住院治疗1是2否治疗效果1治愈2好转3未愈4死亡2015年医疗费用情况(万元)病情稳定,不需后续治疗病情反复,需后续治疗部分丧失劳动能力完全丧失劳动能力总计自付需要药物治疗需要手术治疗其他治疗项目合计2013年2014年2015年家庭汇总近3年家庭纯收入近3年治疗费用新农合报销费用其他项目报销近3年看病自付说明:确诊机构和主要治疗机构级别代码:1三级医院2二级医院3一级医院4社区卫生服务中心(站)5乡镇卫生院6村医务室填报人姓名:单位:联系电话:审核人姓名:单位:联系电话:
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