运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报.ppt

PD0A循环管理成果汇报降低用药错误发生率垫江县人民医院胸心肝胆病区汇报人袁若心PDGA循环管理成果汇报现状把握8我科2015年10月一12月,出院病人613人次,共输液26126组,发放药口服786人次,其中发生:8用药错误1例用药安全隐患37例PDGA循环管理成果汇报科室现状上报的用药不良事件未上报的隐患和错误!!PDGA循环管理成果汇报品质团队院领导药剂科护理部信息科保障中心科主任护士长全病区医生、护士PDGA循环管理成果汇报解析一事件分析给药途径分布图用药错误及隐患责任群体分布图输液21例■10年以上的3例口静脉注射5例肌肉注射2例103年以下的21例实习护生81L给误及隐地类别分市]发生时间分布图身份识别1例口中午5例口遗漏3例口下午3例■时间不及时34例PDGA循环管理成果汇报解析一事件分析给药错误主要途径:静脉口服主要责任群体:3年以下的护PDGA循环管理成果汇报解析——头脑风暴知识险意识/制度流程执行不规萬护土长管理不理解能力不佳病人及家属慣性忠病情重方联系统不用未启用PDA指导不够医护沟通不到位打印机时常药出问题药师发药错误把关不严医嘱不规范相关流程欠完善责任制护理不到位病人多原无法拆零发药量失因药后未核对培训环境欠舒适缺实效精+样解分自支不惩机制带析法个别士根本不核对腕带PDA循环管理成果汇报发生用药错误的原因及次数统计25小481113一,鞦、9888931PDGA循环管理成果汇报解析——要因确定训缸m100105530PDGA循环管理成果汇报确定要因(1制度流程执行不到位(2□培训及教学缺乏实效(3相关流程不完善