泰兴市第二人民医院药历.doc

泰兴市第二人民医院药历创建日期:2014年10月02日创建人:XXXX姓名XXXX性别男出生日期19XX年XX月XX日住院号住院时间:2014年10月02日至2014年10月14日籍贯:江苏泰州工作单位:退休联系方式XXXXXX身高(cm)165体重(kg)50体重指数(kg/m2):患者六年前开始出现烦渴、多饮、多食、多尿,消瘦明显。,尿糖++++,%。口服格列美脲2mgqd控制血糖,。入院诊断:1、2型糖尿病2、糖尿病周围神经病变3、肺部感染出院诊断:1、2型糖尿病2、糖尿病周围神经病变3、肺部感染临床诊断要点:1、患者于六年前出现多饮、多尿、多食、易饥,消瘦明显,,尿糖+++,%。2、六天前受凉后咳嗽、咳大量白粘痰,在当地予阿奇霉素治疗,症状无明显缓解,来院就诊。3、查体:T:,P:93次/分,R:16次/分,Bp:136/104mmHg,、辅助检查:即时血糖:,胸片:双肺纹理增多,右下肺见片状模糊影。诊疗计划:1、二级护理,陪护,严格按糖尿病饮食控制、运动及健康教育:建议每日热卡1850千卡,脂肪50g、蛋白质50g、碳水化合物300g,有氧运动50分钟,运动后心率100次/分,监测血糖血压。2、格列美脲、吡格列酮、阿卡波糖控制血糖,阿司匹林抗血小板聚集,红花黄色素活血化瘀,左氧、头孢尼西控制感染,强力枇杷露化痰止咳,羟苯磺酸钙扩张微血管,核糖核酸调节免疫。3、完善入院相关检查4、健康宣教、病情沟通。告知患者家属:患者可能血糖控制欠佳,可致大血管病变和微血管病变、糖尿病肾病加重、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等并发症。感染控制欠佳,可能诱发糖尿病高渗状态等情况危及生命。可能深静脉血栓形成、肺栓塞、心衰、恶性心律失常、肝肾功能衰竭、电解质紊乱等可能,家属表示理解。血糖监测表(单位mmol/L)日期(2014年)、用法、-------+-+--------+-+-、多饮、多食、多尿、易饥、消廋明显,,尿糖+++,%,口服格列美脲2mgqd控制血糖,。时有四肢远端稍麻木,无蚁走感,无明显进行性加重,走路乏力睡眠一般,二便正常。六天前受凉后咳嗽、咳大量白粘痰,无脓痰,无粉红色泡沫痰,无低热、盗汗,无气急,在当地予阿奇霉素、青霉素(剂量不详)治疗,症状无明显缓解。来我院就诊,门诊胸片示双肺纹理增多,右下肺见片状模糊影,,拟“糖尿病、肺部感染”收住入院。血常规::*