绿园区居民慢性病基线调查表.doc

绿园区居民慢性病基线调查表.doc绿园区居民慢性病基线调查表调查员: 调查时间:年月日一、个人基本情况(_)您的姓名 ;您的住址 (二) 您的性别: 1、男2、女(三) 您的实际年龄 岁(四) 您的文化程度:1、未接受正规学校教育2、小学没毕业3、小学毕业4、初中毕业5、高中/中专毕业6、大本/大专毕业7、研究生毕业及以上(五) 您目前的婚姻状况:1、未婚2、有配偶3、离异4、丧偶(六) 您的职业1、在校学生2、待业3、离退休人员4、专业技术人员5、 国家机关、党群组织、企事业单位负责人6、 商业、服务业人员7、办事人员和有关人员8、 农林运输设备操作人员及有关人员9、 军人10、其他劳动者(七) 您的身高 米,体重 千克,腰围 CM(八) 您的血压 mmHg,空腹血糖 mmol/L(九) 您知道慢性病高风险人群特征吗?1、知道,请记录2、不知道(慢性病高风险人群为具有以下特征之一者:血压水平为130-139/85-89mmHg;现在吸烟者; ③空腹血糖水平为・1<FBG<;血清总胆固醇水平为5・2<TC<;男性腰围》90cm,女性腰围》85cmo)(十)您患有下列慢性病吗?1、无2、高血压3、冠心病4、高脂血症5、脑卒中6、脂肪肝7、糖尿病8、呼吸系统疾病9、癌症10、其他二、目前健康状况(一) 体重1、 您最近一次测量体重的时间是: B.—-、 与一年前相比,您的体重是: 、 在近一年内您试图减体重吗? (二) 高血压1、您最近一次测量血压的时间是?(在本次调查之前) 、您是否患有高血压? 、诊断年月:4、近两周是否服降压药:(三)糖尿病1、您测过血糖吗? 、您患有糖尿病吗? 、诊断年月:4、您曾因糖尿病而采取下列措施吗? (四)血脂异常1、您测过血脂吗?、您患有血脂异常吗?、诊断年月:4、您曾因为血脂异常而采取下列措施吗?A・控制饮食 (五)中风1、您是否患过中风 (中风时的年龄:) 、生活方式及行为(一) 吸烟情况1、 您是否吸烟?、 您主要吸哪种烟?A・无过滤嘴香烟 、 您平均一天吸几支烟:4、 您是否曾试图戒烟 (二) 被动吸烟1、 和您一起生活或工作中的人有吸烟的吗? 、 您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾超过15分钟/ - (三) 饮酒情况1、 您现在喝酒吗?(每周至少一次) 、 您戒酒时的年龄:3、 --2次4、 +白酒 +白酒+、 每次喝多少?(四)