姓名:性别:年龄:籍贯:职业:婚姻:民族:汉族入院日期:2014-10-14家庭住址:病史采集日期:2014-10-14联系人:与患者关系:病史诉述者:联系人电话:-联系人地址:同上可靠程度:可靠主诉:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年,加重2个月。现病史:患者2012年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出,大便带血,每逢大便干燥时加重,未曾诊治。今年8月开始症状加重,伴肛门坠胀感,曾自购马应龙膏外用,病情无明显缓解,为求彻底根治,现收入我病区。入院时症见:大便带血,色鲜红,量中等,肛门坠胀,脱出物较大,质地柔软,便后可回纳。有排便不尽之感,精神可,纳可,二便调,睡眠可。既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余,今年8月开始症状加重,伴肛门坠胀感,曾自购马应龙膏外用,病情无明显缓解,无糖尿病,否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史,无药物食物过敏史,无输血及献血史,预防接种随当地进行,于系统回顾未见异常。个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫水疫源地接触史,无放射性物质长期接触史,无烟酒等不良嗜好。婚育史:适龄婚配,爱人已故,夫妻关系和睦,无近亲结婚史,育2儿3女,均体健。家族史:父、母、1哥2弟均体健,否认家族中有遗传及传染病史。中医望闻切诊: 神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。 声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。 舌象:舌质红,苔黄腻,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。 脉象:脉滑。 头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无癥瘕痞块,无青筋暴露。 腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。 前后二阴及排泄物:肛门肿物脱出。大便黄而干伴便血,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰。体格检查T:℃P:80次/分R:18次/分BP:120/80mmHg发育正常,营养中等,扶入病房,自主体位,查体合作。神清,精神差,全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径约3mm对光反射灵敏,眼震(-),眼球无突出,双眼球运动自如。耳鼻无畸形,无异常分泌物。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗压痛,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征(-),气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两侧呼吸运动度一致,触诊语颤对称,无胸膜摩擦感,叩诊两肺均呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,无抬举性搏动,心浊音界无扩大,心率80次/分,律齐,A2>P2,心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。腹部无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分,肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节活动疼痛,双下肢无水肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。专科检查:视诊:
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