社区服务中心居民服务需求调查问卷模板.doc

社区服务中心居民需求调查问卷尊敬的居民:您好!为了更好地做好社区居民服务社区服务中心对社区居民的服务需求进行问卷调查,本次调查严格按照《统计法》的要求进行,不用填写姓名,不会涉及您的隐私信息,所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况,在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾,或者在中填写。本次调查答案无对错之分,请您不必有任何顾虑。衷心感谢您的支持和协助!社区服务中心二○一五年二月填表说明①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”,或者在_____处填上适当的内容。②问卷每页右边的数码及短横线是上计算机用的,由工作人员填写,您不必填写。③若无特殊说明,每一个问题只能选择一个答案。④填写问卷时,请不要与他人商量。⑤如果需要协助请联系社工一、基本情况A1、您的性别?1、男2、女A2、您的年龄?1、18岁以下2、18—30岁3、31—40岁4、41—50岁5、51—60岁6、61岁或以上A3、您的文化程度?1、初中及以下2、高中、中专、技校3、大专4、本科5、研究生及以上A4、您的婚姻状况?1、未婚2、已婚3、离婚4、丧偶A5、您的户籍?1、本地2、外地A6、您的月收入?1、1501—2500元2、2501—3500元3、3501—4500元4、4501—5500元5、5501元或以上A7、您现在的职业?1、公职人员2、私营企业主3、个体工商户4、商业服务人员5、办事人员6、工人7、学生8、无业失业人员 10、离退休人员二、社区服务项目需求针对下列社区服务内容,您的需求度?(请打勾“√”)服务内容需求程度服务人群非常需要比较需要一般不太需要完全不需要老年人临时陪护服务B1-2□长者文娱康乐活动B1-3□探访关怀服务B1-4□其它(请说明)特殊困难群体探访关怀服务B2-1□就业帮扶服务B2-2□家庭支持与咨询服务B2-3□社会互助支持网络B2-4□家居及社区生活技能训练B2-5□其它(请说明)女性服务家庭关系调适B3-1□预防家庭暴力B3-2□子女教育B3-3□能力成